晶状体超声乳化术联合空气泡辅助人工晶状体植入术的安全性和有效性评估

王洁 杜尔罡

浙江中医药大学附属第一医院 浙江省中医院眼科，杭州 310006

晶状体超声乳化联合人工晶状体(intraocular lens，IOL)植入术是白内障治疗的首选方法。作为眼内手术，其对角膜内皮细胞结构和功能的影响是判断手术安全性和视功能预后的主要因素之一。传统的IOL植入术操作过程中多采用透明质酸钠等黏弹剂来维持前房容积并保护眼内组织，尤其是角膜内皮细胞。但是，透明质酸钠有导致术后高眼压的风险[1-3]，并且在灌洗抽吸的过程中，灌注液的冲刷增加角膜内皮细胞损伤的风险。目前也有使用冲洗套管、平衡盐溶液、林格液等辅助IOL植入的报道[4-6]，但同样存在角膜内皮细胞损伤的可能性。空气泡辅助IOL植入术是一种新型手术操作技术，术中可利用气泡张力维持前房容积以保护周围眼组织，受到眼科医生的关注。目前其与传统透明质酸钠辅助IOL植入术疗效和安全性比较的研究尚少见。本研究拟评估空气泡辅助IOL植入术的疗效及安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

采用非随机对照研究方法，于2019年3—9月连续纳入在浙江中医药大学附属第一医院拟行晶状体超声乳化联合IOL 1期植入术的年龄相关性白内障患者170例170眼。纳入标准：最佳矫正视力(best corrected visual acuity，BCVA)<0.5的晶状体混浊患者。排除标准：(1)角膜内皮细胞计数(endothelial cell count，ECC)<1 500个/mm2者；(2)伴有任何角膜疾病者；(3)有青光眼病史者；(4)有眼部手术史者。依据手术方式不同将术眼分为空气泡组和透明质酸钠组，空气泡组共92眼，年龄52～92岁，术中采用空气泡辅助IOL植入术。透明质酸钠组78眼，年龄52～89岁，术中采用透明质酸钠辅助IOL植入术。2个组患者术前基线资料比较差异均无统计学意义(均P>0.05)(表1)。本研究遵循《赫尔辛基宣言》，并经浙江中医药大学附属第一医院医学伦理委员会审核批准(批文号：KL-010-01)，所有患者均了解本研究目的和方法并自愿签署知情同意书。

表1 2个组患者基线特征比较

1.2 方法

1.2.1眼科常规检查 术前所有术眼均采用裂隙灯显微镜检查眼前节组织；采用非接触眼压计(530m，日本NIDEK株式会社)测量眼压；采用标准对数视力表测定BCVA；采用角膜内皮细胞计数仪(SP-2000P，日本Topcon株式会社)检查角膜ECC和角膜内皮六角形细胞比例。

1.2.2手术方法 (1)晶状体超声乳化术联合空气泡辅助IOL植入术(视频) 于术眼12:00位行1.8 mm透明角膜切口，2:00位行0.8 mm角膜侧切口，经切口在前房内填充透明质酸钠凝胶(美国Bausch&Lomb公司)，用囊膜镊连续环形撕囊，囊口直径为5.0～5.5 mm；采用Stellaris系统对混浊晶状体进行超声乳化，灌洗/抽吸(I/A)取出残余晶状体皮质。将IOL安装在部分填充透明质酸钠的IOL植入器内，植入器头端不填充透明质酸钠，自术眼12:00位角膜切口将IOL推注入晶状体囊袋内，植入器头端气体在注射过程中形成1个气泡，在推注IOL的过程中空气泡的张力维持前房形状，避免损伤眼组织。(2)晶状体超声乳化联合透明质酸钠辅助IOL植入术 晶状体超声乳化操作同晶状体超声乳化联合空气泡辅助IOL植入术；在前房及囊袋内填充透明质酸钠，将IOL装入完全填充透明质酸钠的IOL植入器中，自12:00位角膜切口推注IOL进入晶状体囊袋内。2个组IOL植入并调至居中后，尽可能彻底吸除残余的透明质酸钠，密闭角膜切口，结束手术。所有术眼均植入亲水丙烯酸材料的可折叠一片式IOL(Akreos MI60，美国Bausch & Lomb公司)。所有手术均由同一位经验丰富的眼科医生操作完成，所有IOL装入晶状体推注器的步骤均由助手提前完成。

1.2.3术后随访及评估指标 所有患者于术后1 d测量BCVA，术后1、4和12周进行角膜ECC、角膜内皮六角形细胞比例测定，于术后1 d、1周和4周进行眼压测定。记录并比较2个组术眼总手术时长和IOL植入时长。总手术时长定义为从制作角膜切口到密闭角膜切口所用时间；透明质酸钠组IOL植入时长为前房及囊袋内填充透明质酸钠至IOL植入后彻底清除残余透明质酸钠所用时间，空气泡组IOL植入时长为从IOL植入到彻底清除残余透明质酸钠所用时长。

1.3 统计学方法

采用SPSS 19.0统计学软件进行统计分析。本研究中计数资料以频数和百分比进行描述，计量资料经Shapiro-Wilk检验证实呈正态分布，以mean±SD进行描述。2个组间性别和眼别计数差异比较采用χ2检验。2个组间术前眼压、角膜ECC、角膜内皮六角形细胞比例、BCVA及年龄差异比较采用独立样本t检验。2个组不同时间点各测量指标总体差异比较采用重复测量两因素方差分析，多重比较采用LSD-t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2个组术后一般情况比较

所有术眼手术顺利并全部完成随访，术后眼前节无明显炎症反应。术后1 d，空气泡组与透明质酸钠组术眼BCVA分别为0.57±0.29和0.58±0.29，差异无统计学意义(t=0.400，P=0.690)。

2.2 2个组术眼不同时间点ECC比较

空气泡组与透明质酸钠组间术眼ECC值总体比较差异无统计学意义(F分组=0.004，P=0.953)，不同时间点ECC总体比较差异有统计学意义(F时间=136.497，P<0.001)。2个组患者术后1、4和12周ECC值均明显低于术前值，差异均有统计学意义(均P<0.05)(表2)。

表2 2个组手术前后不同时间点术眼ECC比较(mean±SD，个/mm2)

2.3 2个组术眼不同时间点角膜内皮六角形细胞比例比较

2个组术眼角膜内皮六角形细胞比例总体比较差异无统计学意义(F分组=0.706，P=0.402)，术眼不同时间点间角膜内皮六角形细胞比例总体比较差异有统计学意义(F时间=93.875，P<0.001)。术后1、4和12周2个组术眼角膜内皮六角形细胞比例均明显低于术前值，差异均有统计学意义(均P<0.001)(表3)。

表3 2个组手术前后不同时间点术眼角膜内皮六角形细胞比例比较(mean±SD，%)

2.4 2个组术眼不同时间点眼压比较

2个组术眼眼压值总体比较差异无统计学意义(F分组=1.896，P=0.170)，术眼不同时间点间眼压值总体比较差异有统计学意义(F时间=61.959，P<0.001)。2个组患者术后1 d、1周和4周术眼眼压均低于术前值，差异均有统计学意义(均P<0.001)。空气泡组未出现术后高眼压者，透明质酸钠组术后2眼眼压高于21 mmHg，前房穿刺放液后眼压恢复正常，考虑为透明质酸钠残留导致的暂时性眼压升高(表4)。

表4 2个组手术前后不同时间点术眼眼压比较(mean±SD，mmHg)

2.5 2个组术眼手术时长比较

空气泡组术眼平均总手术时长明显短于透明质酸钠组，差异有统计学意义(t=15.662，P<0.001)。空气泡组IOL植入时长明显短于透明质酸钠组，差异有统计学意义(t=17.922，P<0.001)(表5)。

表5 2个组术眼手术持续时长比较(mean±SD，s)

3 讨论

晶状体超声乳化摘出联合IOL植入术操作过程中如何保护角膜内皮细胞是手术医生特别关注的问题。IOL植入过程中前房内注入透明质酸钠等黏弹剂可以减少IOL与角膜内皮细胞的接触，但是清除透明质酸钠需要灌注液的反复冲洗，增加了扰动角膜内皮的机会，同时残留的透明质酸钠导致术后高眼压的风险增加[7-12]。对瞳孔不能充分扩大的患者，彻底清除透明质酸钠极易造成虹膜误吸、后囊膜破裂等术中并发症发生[5,13]。为了避免这些并发症，寻找更简单、方便的IOL植入技术一直是临床研究的焦点。

早期的白内障手术由于手术切口较大，进行IOL植入术时容易出现切口裂开，发生前房塌陷和虹膜脱垂，透明质酸钠的使用大大提高了白内障手术的成功率，可缓解IOL植入时对角膜内皮细胞的扰动。随着微切口晶状体超声乳化手术技术的进步和可折叠IOL的使用，目前白内障手术所需手术切口较小，大大降低了前房塌陷及IOL接触角膜内皮细胞的可能性。鉴于透明质酸钠等黏弹剂术中不易完全清除的问题，用无黏弹剂植入IOL的方法应运而生，如用平衡盐溶液或林格液[14-16]。有研究比较了平衡盐溶液和透明质酸钠对亲水性丙烯酸IOL植入术后角膜内皮细胞的影响，发现两者对角膜内皮细胞密度的影响差异无统计学意义[14,17-18]；但是灌注液的流动会引起暂时性角膜肿胀，可能直接或者间接影响角膜内皮细胞的生物学特征[19]。

气泡辅助IOL植入术是直接利用IOL推注器前段中空位置自然形成的气泡张力支撑前房，使IOL和角膜内皮细胞间有一定的距离，同时减少透明质酸钠的使用量和灌注液对角膜内皮的扰动，并且操作简单。晶状体超声乳化摘出术后12周的角膜ECC和六角形细胞比例、前房深度及眼压等各项指标基本稳定，因此本研究选取术后12周为观察的止点。本研究发现在IOL植入过程中空气泡组和透明质酸钠组术眼均未出现前房塌陷、后囊撕裂、虹膜脱垂等并发症，术后1、4、12周各组术眼角膜ECC和六角形细胞比例差异均无统计学意义，表明晶状体超声乳化联合IOL植入术中用空气泡可表现出与透明质酸钠同样的角膜内皮细胞保护作用。本研究还发现，与透明质酸钠相比，空气泡辅助IOL植入术术后眼压波动的发生率较低；大大缩短手术时间，进而降低眼球暴露感染的风险，同时减少透明质酸钠的使用，降低经济成本，增加患者的经济-效益比。与传统的透明质酸钠辅助IOL植入术相比，空气泡辅助可折叠一片式IOL植入术操作简单、安全、有效、经济，具有较好的临床应用价值。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突