微血管减压术治疗三叉神经痛、面肌痉挛44例

章钟鼎 方黄毅 庞 晨 张 哲 盛汉松

目前，微血管减压术（microvascular decompression，MVD 已成为治疗原发性三叉神经痛（primary trigeminal neuralgi，PTN）、原发性面肌痉挛（primary hemifacial spasm，pHFS）和舌咽神经痛等颅神经疾病的首选手术方法[1～4]。2017 年1 月至2019年9月MVD治疗PTN和pHFS共44例，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料44例中，男21例，女23例；年龄31～83岁，平均（54.7±12.5）岁。PTN 有28 例，pHFS 有16例。

1.2 手术方法 均采用乙状窦后入路MVD。采用健侧侧卧位，颈部稍前屈，切口与发际线平行，距离发际线0.5～1 cm，长5～7 cm。打开骨窗（直径2～3 cm），骨窗前界接近乙状窦，弧形剪开硬脑膜。在显微镜下剪开蛛网膜，探查三叉神经根全程或面神经出脑干区（root exit zone，REZ）和小脑脑桥角区域，充分暴露视野[5]。松解分离神经根周围的蛛网膜，寻找压迫神经的责任血管并将其游离，推移离开神经根，小心置入Teflon棉球垫开责任血管和脑干REZ或者神经[6]。对于HFS，术中采用异常肌反应（abnormal muscle response，AMR）电生理监测。严密缝合硬脑膜，必要时用肌肉筋膜片粘胶覆盖硬膜切口表面。对于年龄≥70岁的病人，考虑到硬脑膜和颅骨黏连明显，术中去除骨瓣；而年龄＜70岁，术中回纳骨瓣。

2 结果

手术无效共3 例，其中PTN 有1 例，pHFS 有2例；总有效率为93%，其中PTN 有效率为96.4%，pHFS 有效率为87.5%。术后发生并发症共7 例，其中术中乙状窦撕裂2 例（使用明胶海绵压迫后止血），术中颅内出血1例（岩静脉部分撕裂，使用明胶海绵压迫后止血），脑脊液鼻漏1 例（使用加压包扎5 d，脑脊液鼻漏停止），颅内感染1例（抗生素治疗后控制），耳鸣、听力下降2 例。未发生手术死亡或听力丧失、永久性面瘫等并发症。

3 讨论

自20世纪70年代始，MVD经过发展和完善，逐渐成为治疗PTN和pHFS的主要方法[7]。由于显微技术存在一定难度，若操作不当易发生听力损害、面瘫、出血、脑脊液漏、小脑损伤和感染等并发症[8，9]。对于基础较为薄弱的神经外科机构，实施MVD仍存在一定门槛。本文44例术后总有效率为93%，发生并发症共7例，并发症总发生率为15.9%。这与文献报道类似[2，10]。

我们开展MVD取得良好成效的原因有：①术者良好的技术以及对MVD的深刻认识，因为术者原已基本掌握神经显微技术，能独立开展神经外科显微手术，而且前期阅读大量文献资料，前往外院学习，对此类疾病以及MVD 有较为深刻的认识。②对手术经验的总结，在开展MVD 初期，反复观看手术录像，对过程进行分析讨论，特别注意对责任血管和神经的研判，以及避免因术中操作不当导致并发症；③与神经内科良好的关系，因为在开展MVD 前期，多数病例系神经内科PTN 和pHFS 经药物等保守治疗不佳，转诊至本科室接受手术治疗，因此，与神经内科保持紧密合作，有利于病例数量增长和医师技术提高；④积极的同行交流，在独立展开MVD前，邀请外院专家来进行MVD 以分享经验，而在独立开展后，通过网络与同行交流相关问题；⑤良好的医患沟通，为每位病人制定个体化的诊疗方案，做好术前谈话，术后定期回访，提高病人就诊体验；⑥还通过媒体科普MVD相关知识和成功案例，进一步吸引辐射地区病人前来就诊。

MVD 也存在一些并发症：最常见的是听力障碍，由听神经及其营养血管损伤导致；其次是面瘫，可能是损伤了面神经及脑干穿动脉，多为迟发性面瘫，可自愈；脑脊液漏与切口关闭技术有关；过度或过长时间牵拉小脑则可导致小脑损伤；此外，出血、颅内感染等并发症或与术中操作不当有关[5，6，8]。文献报道，开展MVD 初期并发症发生率为16.7%[11]。本文病例并发症总发生率为15.9%，其中前20 例MVD 并发症发生率高达25%，发生了术中出血及颅内感染等情况，但并未造成严重后果。其原因可能为开展初期经验相对不足、手术准备不充分等，也不排除因个体差异性的原因。因此，术前应认真判读影像学资料，加强对解剖结构的了解；术中充分暴露三叉神经根和面神经根，以精准定位责任血管；注意保护小脑，避免对小脑半球的长时间牵拉；入颅后避免损伤面神经、听神经及其营养血管等其他结构从而影响相关功能；分离时注意对岩上静脉等血管的小心处理，避免造成术中大量出血及术后颅内出血；严格遵守无菌规范，减少感染[5，6，10]。

值得一提的是，HFS 病人MVD 时可采用AMR监测，可辅助判定责任血管，提高手术有效率，减少手术并发症[12，13]。有研究表明AMR不能提高熟练术者开展MVD的治愈率，但对初学者提高治愈率和提高技术有较大帮助[14]。