手术室专用Munro压力性损伤风险评估量表的研究进展

谢华,周毅峰,蔡益民

(湖南省人民医院(湖南师范大学附属第一医院),长沙 410005)

[提要] 本文通过文献复习,阐述手术室专用Munro 压力性损伤风险评估量表的研究进展,以期为手术患者压力性损伤的风险因素筛查及管理提供参考。

压力性损伤是指发生于皮肤和(/或)潜在皮下软组织的局限性损伤,通常发生在骨隆突处或皮肤与医疗器械接触处,以术后1～3 d 最常见[1-2]。手术患者由于长时间处于固定的手术体位及术中镇静和麻醉作用等原因,是压力性损伤的高危人群[3],发生率高达12%～27%[4]。压力性损伤的发生会加重患者经济负担,且增加病死率及术后并发症发生的风险[5-6]。而使用压力性损伤风险评估量表可以帮助手术室护士及时、快速地识别高危患者,是预防压力性损伤的第一步[7]。目前,我国常用的压力性损伤风险评估量表有Waterlow、Braden 及Norton评估量表,虽然国内大多数医疗机构将这三种评估量表用于手术患者,但其预测效果并不理想[8]。美国围手术期注册护士协会(Association of Peri-Operative Registered Nurses,ORN)在2016年年会上推荐了专用于手术患者的Munro 压力性损伤风险评估量表(以下简称Munro 量表)[9]。因此,本研究对专为手术患者设计的Munro 量表的临床应用进展进行综述,旨在为手术患者压力性损伤的风险因素筛查及管理提供参考。现综述如下。

1 Munro 压力性损伤风险评估量表的设计

1.1 初步设计

Munro 量表[10]由美国护理专家Munro 于2010年提出,我国手术室护理年会首次颁布于2016年7月[11],其在我国运用较为广泛,仅次于Braden 和Waterlow 量表[12],专用于围手术期成人压力性损伤的风险评估,其评估需要手术室护士、麻醉医生与手术医生三者的相互配合[13]。该量表在术前、术中、术后3 个时间段进行评估,共包括15 个循证风险因素,术前包括移动能力、营养状态、BMI 指数、体重减轻、年龄、合并症6 个风险因素,其中合并症包括6 个方面,分别是吸烟、哮喘、高血压、糖尿病、血管疾病及呼吸系统疾病,每一种合并症增加1 分,最低0 分,最高6 分;术中包括ASA 分级、麻醉方式、体温、低血压、潮湿程度、术中移动情况、体位因素7 个风险因素;术后包括手术时间(从手术准备开始至离开麻醉复苏室的时间)和出血量(术中及术后在麻醉复苏室伤口及引流的出血总量)2 个风险因素[14]。术中评估时间为手术结束(离开手术室之前),术中总分判定为高度风险时,患者在麻醉复苏室期间护理人员应采取相应的预防措施;术后评估时间为术后24 h 内,术后累积评分为病房护士提供了科学护理的依据,当评分为高度风险时,需及时采取预防措施[2]。

2014年,Mathias 等[15]对Munro 量表进行补充和修订,主要修订的地方为术前评估中合并症吸烟项,明确患者是现在吸烟还是过去吸烟,使概念更加明确,帮助评估者精准计分。计分方式为累计得分,再加上术前评估分值累计为术中评估总分,加上术中评估总分值为术后评估总分,围手术期总得分等于术前、术中和术后3 个阶段得分的总和。根据最终得分判断发生压力性损伤风险程度,总分14～48 分。总分≤15 分为低风险,16～28 分为中风险,＞28 分为高风险[13]。Munro 量表的术前评估时间为术前24 h 内,术前评分为高度风险时,提示术中应加强预防措施。Munro 量表的Cronbach's α 系数为0.841,内容效度指数(content validity index,CVI)为0.91[16]。

综上所述,Munro 量表与传统的评估量表不同,需要与麻醉医生和手术医生一起评估,且不是对受压部位皮肤进行单一的评估,而是对手术患者发生压力性损伤的15 个风险因素进行全面评估。评估不是一次完成的,贯穿围手术期始终,从而有效保证评估的动态性和连续性,护理的系统性和完整性,帮助及时准确鉴别高风险患者。

1.2 改良设计

我国有两位学者对Munro 量表进行改良设计。2018年廖冬花等[17]采用德尔菲法,由25 位临床、护理、麻醉、伤口造口、压疮小组等专科的专家进行两轮专家函询,设计改良版的Munro 量表。其在原Munro 量表的基础上删除无显著相关和不易测量的条目,并增加、修改部分条目。术前删除营养状态、体重减轻及合并症3 个条目,增加白蛋白指标、受力点皮肤状况2 个条目;修改BMI 指数,原Munro量表BMI 指数不符合中国人群,重新划分为18.5～24 kg/m2,24～28 kg/m2,＞28 kg/m2(或＜18.5 kg/m2)3 个等级。术中删除ASA 麻醉分级和潮湿程度2 个条目,增设术中预计手术时间、受力点皮肤状况2 个条目。术后将围手术期时间(包括术前等待时间)修订为实际手术时间。两轮专家的权威系数分别为0.88,0.84,Kendall 和谐系数分别为0.416 和0.475,说明专家学术权威较高,专家意见协调程度好,但暂未发现其运用于临床研究。廖冬花等[17]对原有Munro 量表进行较大的改动,术前包括移动能力、BMI 指数、年龄、白蛋白指标、受力点皮肤状况5 个风险因素,其中BMI 指数按照中国人群特征进行本土化修改;术中包括麻醉、体温、低血压、术中移动情况、体位因素、预计手术时间、受力点皮肤状况7 个风险因素;术后包括实际手术时间和出血量2 个风险因素。修订后的量表更加简洁实用,易测量,符合中国国情,但暂未在临床上使用,应用效果有待进一步研究。

我国李冬雪等[11]改良设计Munro 围术期成人压疮风险评估量表,主要分为两个步骤,第一步对Munro 量表进行汉化(翻译、回译)和调试,第二步将改良版Munro 量表应用于手术患者。首先进行量表的汉化,采用Brislin 翻译模式[18]将Munro 量表从英文版翻译成中文版,由英语和汉语两个双向语言学家单独翻译,再邀请5 位手术室护理专家(由2 位管理专家和3 位临床专家组成),共同鉴定中文版Munro量表的概念、语义和经验等信效度分析指标,然后对量表中不符合中国人群特征的风险因素进行调试与修改,BMI 指数修改与廖冬花等[17]设计的Munro 量表改良版一致,确保改良版量表在不影响等价的前提下符合中国人群特征,最终形成中文版Munro 量表,最后再将中文版Munro 量表运用于手术患者,证明该量表预测效度一般,Cronbach's α 系数为0.841[16]。

综上所述,Munro 围术期成人压疮风险评估量表没有在原Munro 量表的基础上删除、增加条目,国内主要的研究点在于量表的汉化与调试,确保与原Munro 量表等价,调试部分将BMI 指数按照中国人群特征进行修改,其应用效果有待进一步多中心大样本研究。

2 Munro 压力性损伤风险评估量表的临床应用

2.1 Munro 压力性损伤风险评估量表与Braden 量表比较

Braden 压力性损伤风险评估量表(Braden pressure injury risk assessment scale,Braden)[19]在全球范围内,应用最为广泛,主要适用于骨科、内外科以及长期卧床的老年住院患者[20],包括6 个风险因素:活动能力、知觉感受、移动能力、营养状况、皮肤潮湿程度及摩擦力和剪切力,总分6～23 分,分数越低,说明患者发生压力性损伤的风险越高,该量表的Cronbach's α 系数为0.799。有研究[7]调查210 名外科病房护士,其中超过70%认为仅用Braden 量表不能全面评估手术患者,因为该量表缺乏年龄、体温、麻醉方式、手术体位、手术方式等手术相关的危险因素,且全身麻醉患者术中感觉、移动和活动能力均丧失,因此不能单独评估手术患者[21]。综上所述,Braden 量表仅包括6 个风险因素,缺少手术相关因素,不能单独用于手术患者。

贾静[22]、王亚琼[23]、龚艳[24]等应用Braden 和Munro 量表评估外科全麻手术患者,研究表明Munro量表评估条目更全面,贯穿于整个围手术期,手术前、中、后的曲线下面积(area under curve,AUC)、灵敏度均高于Braden 量表,平衡度较好,整体上优于Braden 量表,但Munro 量表耗时长,需要与麻醉医师和手术医师一起评估,且个别项目不是手术室常规监测指标。

洪佳莹[25]、童琍琍[26]、王大雨[27]等用Braden量表与汉化版Munro 量表对全身麻醉手术患者行压力性损伤评估,结果表明与Braden 量表相比,汉化版Munro 量表在术前及术后的特异度与灵敏度处于均衡状态,更适用于全身麻醉手术患者压力性损伤评估,但术前评估部分有待改进,且Munro 量表在术前对高危人群的检出率较低,原因是Munro 量表在某些条目的设置上不适用于中国人群,例如BMI 指数,大部分中国人的BMI＜30 kg/m2。

综上所述,Braden 量表不能单独评估手术患者,而Munro 量表较为适用于手术患者。但Munro量表也有其局限性:①评估条目较多,比Braden 量表多9 个条目;②操作耗时长,Braden 量表的评估用时(3.16±1.06)min,短于Munro 量表评估用时(19.33±7.84)min[24];③术中ASA 评级护士不能独立完成,需要与麻醉医生、手术医生合作完成;④有个别指标难以获取,手术室不常规评估;⑤术前评估部分不适合中国患者需要进一步改良,如BMI 指数;⑥值得关注的是以上文献均未涉及Munro 量表评估时机的探讨,评估时间不明确成为困扰评估者的重要问题。

2.2 Munro 压力性损伤风险评估量表与Waterlow量表比较

Waterlow 量表[28]包括11 个风险因素:皮肤类型、组织营养不良、年龄、性别、体质量和身高、体型、运动及控便能力、饮食与食欲、神经障碍、大手术创伤和特殊药物治疗,分数越高,说明发生压力性损伤的风险越高,根据得分分为无危险、轻度危险、高度危险及非常危险四个等级。该量表Cronbach's α 系数为0.883,推荐其应用于养老机构、病房或慢性重症患者[29-30]。虽然Waterlow 量表可以用于术中患者,具有较高的灵敏度(85%～100%),但其特异度并不理想(14%～32.9%)[31]。有研究[7]表明Waterlow 量表虽然包含手术时间、大手术2 个手术相关因素,但内容较模糊,并不全面,评估条目较多,评估较繁琐,且预测性不强。综上所述,Waterlow 量表运用于手术患者特异度、预测性差,不推荐手术室护理单元使用。

罗彩凤[7]、于文君[16]、朱勤春[32]等将Waterlow和Munro 量表用于外科全麻手术患者,分析得出Munro 量表中包含如ASA 评分、麻醉、术中体位、以及总出血量和手术时长等直接影响手术患者压力性损伤发生的风险因素,在手术前、中、后三个不同阶段进行连续、动态、系统的评估;与Waterlow 量表相比,Munro 量表评估条目更明确、清晰、具体、全面,保证压力性损伤评估贯穿整个围手术期;Waterlow量表的内部一致性、特异性及手术前、中、后三个阶段AUC 值均低于Munro 量表,说明Waterlow 量表容易出现偏差,Munro 量表对手术压力性损伤的诊断价值高于Waterlow 量表,但与Munro 量表相比,Waterlow 量表在使用中则相对简单便捷。综上所述,虽然目前Munro 量表对手术患者压力性损伤风险评估仍存在局限性,但推荐手术患者使用。

2.3 Munro 压力性损伤风险评估量表与Norton 量表比较

Norton 量表[33]包括5 个条目:健康状况、精神状态、活动情况、运动能力、大小便失禁状况,共计20 分,依照所得分数划分风险程度,≥15 分为低度风险,13～14 分为中度风险,5～12 分为高风险。评估不是一次完成的,而是贯穿护理过程的始终,低度风险每周评估一次,中度风险每天评估一次,高度危险每班评估一次。虽然Norton 量表临床应用广泛,但根据检索国内文献显示,Norton 量表较少应用于手术患者,暂未检索到Munro 量表与Norton 量表对比的研究。有研究[34]指出,Norton 量表缺少手术相关风险因素,其结果在手术环境中的应用价值不大,主要应用于非手术护理单元。

综上所述,Braden、Waterlow 和Norton 三大量表主要应用于非手术护理单元,而Munro 量表弥补了以上三大量表用于手术患者压力性损伤风险评估量表的不足,可应用于手术患者的压力性损伤风险评估中。

3 压力性损伤评估的展望

3.1 机器学习算法在压力性损伤评估中的应用

机器学习算法[35]是人工智能领域重要的压力性损伤评估方法,有助于护理人员提高压力性损伤评估的准确性,从而避免护理人员主观因素的影响,同时减轻临床护理人员在压力性损伤管理方面的工作负担、提高压力性损伤治愈率。而计算机学习算法主要运用于压力性损伤创面的评估,主要包括测量和分析两个方面。直尺、探针、镊子等为传统的压力性损伤创面测量工具,通过工具对创面进行侵入性操作,只能粗略计算面积和深度,而机器学习算法则选用装有红外线摄像头的平板电脑等移动设备进行测量,只需通过拍照对创面进行非侵入性操作,可以精细计算面积、深度和体积。对于压力性损伤创面的分析,传统方法依据经验主观评估,仅可识别创面组织类型,机器学习算法是依据数据客观评估,可精确分析肉芽、腐肉和痂皮等组织各占创面的百分比。

综上,在压力性损伤测量和分析方面,机器学习算法与传统方法相比,具有客观测量、自动计算、实时评估、非侵入性操作等优点。机器学习算法在压力性损伤管理和控制中已取得了一定的进展和成效。

3.2 风险预测模型在压力性损伤评估中的应用

风险预测模型[36]是一种工具,以多病因为基础,经过多因素分析,用来预测个体发生某种疾病或将要发生的绝对概率,帮助医务人员对压力性损伤发生的风险进行准确的预测,从而及时采取有效的预防措施。压力性损伤风险预测模型主要包括列线图模型、分类回归树模型等,列线图模型近年来被用来预测个体压力性损伤的发生风险,而回归树模型是筛查危险因素的主要方法[37]。

4 小 结

压力性损伤发生率是重要的手术室护理质量敏感指标[38],而手术室是手术患者压力性损伤管理的中间环节,术中压力性损伤管理需病房护士、手术室护士、手术医生、麻醉医生等多部门共同协作,进行动态连续的评估从而进行规范化预防护理,严格控制压力性损伤发生率。Munro 量表是专为手术患者设计的压力性损伤评估量表,在国外已广泛应用于手术患者,但目前尚未在国内广泛推广使用。国外现有的研究主要运用于骨科、普外科、神经外科及心胸外科等手术患者。建议手术室护理人员可针对Munro 量表的不足之处,经过专业翻译、回译、文化调适后进行信效度检验,不断进行修改和完善。同时,手术室护理人员也可以根据我国人群特点通过大样本、多中心研究探索手术患者压力性损伤发生的主要危险因素,并以此为依据编制适合我国手术室压力性损伤风险评估量表。此外,计算机学习算法及风险预测模型在压力性损伤中的应用,尚未在我国手术室全面开展,是未来的发展方向。