SpyGlass系统在胆道疾病诊疗中的临床进展

王宇，彭彦辉

1974年Kawai等[1]及Classen等[2]首次完成了经内镜逆行性胰胆管造影术(ERCP)+内镜下乳头括约肌切开术(EST)，随着医学技术的发展进步及外科理念[加速康复外科理念(ERAS)、精准外科手术理念等]的不断更新，如今以ERCP为代表的内镜技术已成为胆道系统疾病诊断及治疗的金标准[3]，但ERCP对于胆道病变的直接观察仍是内镜技术中的一个难题。自20世纪70年代以来，人们一直试图将直接可视化技术引入内镜技术，在这一背景下，SpyGlass系统于2006年应运而生，并被美国食品药品监督管理局(FAD)批准应用于临床[4-5]，该系统是在胆道镜基础上形成的子母镜，在直视下可对胆道疾病进行检查、诊断或治疗，其易用性、精准性在胆道系统疾病的诊疗中尤为重要。

1 SpyGlass系统的组成及操作

SpyGlass单人直视化系统(single-operator direct-visualization system,SDVC)主要由主机、光源、水泵及显示器等组成，损耗部件包括摄像头、活检钳及碎石器等[3-6]。在进行该系统操作时，首先通过标准的ERCP过程使十二指肠镜进入十二指肠大乳头处，之后内镜医师根据患者的不同情况，选择使用EST或内镜下十二指肠乳头气囊扩张术(EPBD)扩张乳头，再将导丝送至胆道病变目标以上的位置，然后将SpyGlass系统及摄像头同时插入十二指肠镜工作孔，将其送至目标胆道后向前缓慢推进，最后撤出导丝。这时术者可利用其导管末端的光纤摄像头在胆道内灵活活动，借此对胆道病变进行定位、观察、取石及活检等操作[7]。

2 SpyGlass系统诊疗胆管结石

胆道系统结石是肝胆外科的常见病、多发病，尤其在现代生活方式的影响下，胆道系统结石的发病率呈上升趋势，相关数据统计[8]，胆道系统结石在西方国家发病率为10%～40%，而在东方国家发病率为2%～6%，且多数为胆总管结石(CBDS)。目前临床中治疗CBDS常用的方案为ERCP+EST/EPBD，然而ERCP并非无缺点，ERCP最大的局限之一是对胆道系统的间接显示及放射透视，虽然ERCP的间接显示在大多数情况下清晰可辨，但胆管结石的残留、较大的结石或难以显示(肝内胆管等)的结石的诊疗却是一个挑战。吕富靖等[9]对33例巨大CBDS患者进行研究，将患者随机分为SpyGlass组(16例)及机械碎石组(17例)，2组一次性结石取净率分别为[75.0%(12/16)vs.41.2%(7/17)(P<0.05)]，而2组手术时间[(51.6±18.6)min vs.(60.4±12.3)min]及早期并发症发生率(18.8% vs.5.9%)均无明显差异，表明该系统治疗巨大CBDS完全可行。临床中一些具有典型症状(右上腹疼痛、黄疸及发热等)的CBDS患者，其影像学检查仅显示胆总管扩张，有时临床医师术中忽略了胆总管探查，导致术后既未达到疗效又增加了患者负担。Averbukh等[3]报道了2例CBDS不显影的患者，这2例患者均已行ERCP诊疗，并提示胆管结石完全清除，但术后均出现不同程度的不适，遂进一步行SpyGlass诊疗，其中1例患者在胆囊管口发现一巨块结石，另1例患者在右肝内胆管中发现嵌顿结石。应江波等[8]称SpyGlass系统诊疗效果较传统内镜更具优势，其补充了ERCP的不足，且在零放射下操作，为孕妇等不宜行射线的人群带来福音。同样，对于因身体因素(高龄、严重心肺疾病等)无法行手术的胆囊结石合并CBDS患者，张航等[10]应用ERCP联合SpyGlass系统行胆总管取石+保胆取石术，患者术后无结石复发，胆囊功能得到一定程度恢复，为临床医师治疗不耐受手术的患者提供了新思路。

Ang等[11]纳入行ERCP的患者2 050例，共47例患者行SpyGlass检查，其中难治性CBDS 28例、不确定性胆总管狭窄17例、不确定性胰管狭窄1例、近端移行胆总管支架1例。28例CBDS中26例取石成功，23例达到完全取净结石，17例胆总管狭窄中11例诊断为恶性肿瘤，6例诊断为良性病变。对于近端移行胆总管支架的患者，采用SpyGlass将导丝插入支架并成功取出。无独有偶，同年Lenze等[12]研究了因CBDS或胆总管狭窄需行SpyGlass的患者67例，在诊疗结果中同样得出，SpyGlass系统具有良好的诊断及治疗效果，但该研究发现，该系统术后却伴随较高的并发症发生率，其中17例(25.4%)出现并发症，且11例(16.4%)发生严重不良反应(胰腺炎、胆管炎、大出血)，从而导致住院时间延长，故行SpyGlass时应充分了解患者病情，谨慎手术。SpyGlass系统改变了胆道检测及治疗方法，目前新型的数字化SpyGlass系统能更清晰、更快速地观察胆道中的情况，Franzini等[13]进行大胆尝试，对1例40岁右肝内胆管结石复发性胆道炎的患者行经皮经肝穿刺SpyGlass系统肝内碎石取石术，术中成功碎石后取石，提示SpyGlass系统可能成为治疗肝内胆管结石的一种安全有效的方法之一。

3 SpyGlass系统诊断胆管狭窄

胆管狭窄的病因中占位性病变占主要因素，但临床中占位性病变的良恶性有时依靠影像学检查难以辨别，根据以往相关研究报道，临床诊断为恶性占位性病变的患者中有15%～24%术后病理回报为良性病变。早期，为避免因良性胆管狭窄而行的不必要手术干预，ERCP引导的组织活检被应用于术前诊断，但却因ERCP细胞刷检灵敏度低而未曾广泛使用。相反，近几年兴起的SpyGlass系统则逐渐适用于临床，Voiosu等[14]报道了1例64岁胆总管远端肿物的患者，最初诊断为远端胆管癌，但患者无任何临床症状，MRCP提示胆总管远端有一充盈缺损，遂进一步利用SpyGlass系统对目标肿物行钳取活检，病理诊断为炎性胆管息肉，从而避免了不必要的手术治疗。熊丹丹等[15]对行SpyGlass系统或Sptbite活检诊断胆管狭窄的文章进行Meta分析，纳入的胆总管狭窄患者均为术前经过ERCP细胞刷检等传统取样活检未能明确诊断的患者，共532例患者行SpyGlass系统检查，525例患者行Sptbite活检。采用Meta Disc进行数据分析，SpyGlass系统组：特异度(SPE)=0.90(95%置信区间：0.85～0.94)，灵敏度(SEN)=0.89(95%置信区间：0.85～0.93)，阳性似然比(PLR)=7.12(95%置信区间：4.36～11.64)，阴性似然比(NLR)=0.12(95%置信区间：0.07～0.22)，诊断比值比(DOR)=82.40(95%置信区间：33.73～201.28)。Spybite活检组：SPE=0.98(95%置信区间：0.96～1.00)，SEN=0.66(95%置信区间：0.60～0.71)，PLR=13.29(95%置信区间：6.92～25.53)，NLR=0.37(95%置信区间：0.28～0.47)，DOR=51.05(95%置信区间：23.58～110.53)。该Meta分析表明，Spyglass系统具有较高的SEN，Spybite活检具有较高的SPE，两者结合使胆总管狭窄的探查及确诊更具优势，同时也可极大地避免不必要的手术治疗。

4 SpyGlass系统治疗良恶性胆管梗阻

胆管梗阻的常见原因是胆管结石及良恶性肿物的占位或压迫，胆道肿物梗阻约占梗阻性黄疸的一半以上，其中胆道良性病变(腺瘤、乳头状瘤或息肉)报道较少，胆道恶性肿瘤则较为多见。目前治疗占位性病变尤其是恶性病变的患者主要采取手术切除方案，而经内镜射频消融治疗胆道良恶性占位在临床中较为罕见。Mavrogenis等[16]治疗了1例77岁右后肝内胆道扩张并发反复性胆道炎的老年人，首先对其行ERCP诊疗，但无法对该部位显影，遂联合SpyGlass系统及3-Fr的Spybite微型活检钳对病灶行定位活检，术后病理证实为腺瘤，4周后应用双极射频消融导管(Habib EndoHPB)对病灶行消融治疗，术后恢复良好。王曼彤等[17]就胆管梗阻的患者64例行前瞻性研究，将所有患者随机分为射频消融组及胆道支架组，每组32例，2组患者均成功完成手术，术后并发症、黄疸缓解率、3个月胆道通畅率均无明显差别，但射频消融组及胆道支架组6个月、12个月的胆道通畅率分别为14 vs.6(P=0.03)、8 vs.1(P=0.02)，可能与射频消融破坏了肿瘤细胞从而抑制肿瘤进展有关，该研究证明了SpyGlass系统引导下射频消融术治疗胆道良恶性梗阻安全可行。但该方面的研究较为少见，需更多的临床数据加以完善。

5 小 结

从纤维胃镜、十二指肠镜到如今的电子胃镜、十二指肠镜，从无法探及的小肠及胰胆管到目前的胶囊内镜及SpyGlass系统，人类探索自身空腔管道疾病的脚步从未停歇。初代SpyGlass系统的问世打开了胰胆管可视化的大门，但第一代系统使用的光纤摄像头存在图像质量差、易受损耗等不足[6,18]。新一代SpyGlass DS系统应用数字化传输，其成像质量高且方便使用。相关研究表明[18]，新一代SpyGlass DS系统的胆总管取石术及组织取样活检术与旧系统相比，其手术成功率及活检准确率均高于初代SpyGlass系统，且新系统操作时间相对于初代系统明显缩短，术后胰腺炎等并发症也减少。随着微创技术的不断发展，相信胆道镜的清晰度、易用性将会得到进一步提升，除此以外，液电或激光碎石术、光动力疗法、氩离子凝固术等可与SpyGlass系统更加完美地结合[19]。因此SpyGlass系统值得广大临床医师应用及推广，胆道直视化技术更有望成为常规检查之一。