膀胱血块致导尿管单向活瓣形成引起尿路梗阻1例

王泽凯，赵浩天

患者，男，62岁，于3 d前在家中出现腹泻，伴呕吐，呕吐物为胃内容物，伴四肢乏力，精神状态差，家属未予以特殊处理。5 h前被家属发现昏迷，呼之不应，周围无呕吐物、药瓶等。遂就诊于当地医院，查血气分析示：pH值6.83，动脉血氧分压(PaO2)185 mmHg(经面罩吸氧)，动脉血二氧化碳分压(PaCO2)11 mmHg，钾离子6.83 mmol/L，乳酸2.1 mmol/L，考虑“糖尿病酮症酸中毒”可能，给予对应治疗(具体治疗不详)，病情未见明显好转，转入河北省人民医院ICU治疗。入院时查体：T 36.3 ℃，P 78 次/min，R 28 次/min，BP 84/58 mmHg；神志欠清，查体欠合作，双肺呼吸音粗，双下肺少量湿啰音，心律齐，听诊无杂音，腹部脏器无异常，右侧下肢强迫体位，左侧下肢缺如。治疗第13天患者生命体征稳定后，由于血肌酐较高，合并高钾、酸中毒，需接受持续床旁血滤治疗，遂转入我科。入科第22天患者突然出现无尿，24 h内排尿<100 ml，且尿管内尿液为洗肉水色。第23天患者持续无尿状态，未诉其他不适。各项化验指标：血常规：白细胞计数8.10×109/L，中性粒细胞百分比74.9%，淋巴细胞百分比13.2%，血小板计数295.0×109/L；降钙素原1.143 ng/ml；生化全项：总蛋白57.1 g/L，白蛋白25.9 g/L，钾离子4.2 mmol/L，钠离子133 mmol/L，血尿素氮17.4 mmol/L，血肌酐599.0 μmol/L。心电监护：HR 84 次/min，BP 110/60 mmHg。心脏超声联合下腔静脉超声未见低血容量状况，除外肾前性因素导致无尿。结合患者既往不存在尿路结石，遂向导尿管注入生理盐水，进水通畅，但仍无尿排出。急查膀胱彩超予以协助诊断，膀胱彩超结果提示膀胱充盈，估测尿量400～500 ml，并于导尿管球囊旁发现一不均质等回声团块，与导尿管末端相连，大小约21.7 mm×25.5 mm×14.2 mm。在彩超引导下于导尿管内注入生理盐水，可见液体顺利进入膀胱，但仍无尿液引出。考虑该团块堵塞导尿管可能，遂将导尿管拔出，可见1个暗红色血块覆盖于导尿管末端，呈单向活瓣，液体只出不进。更换输尿管后，并进行膀胱冲洗，可见尿液顺利流出，患者状况好转。再次进行膀胱彩超检查，未见明显团块。

讨 论膀胱内形成血块的原因各异，其病理生理学基础主要是短时间内膀胱内一定量血液凝结，无法排出体外[1]。膀胱肿瘤、炎性反应、外伤、泌尿系统手术、肾穿刺术、导尿管操作不慎等因素均可引起膀胱内出血[2]，存在血块形成风险。膀胱腔内血块形成可堵塞下尿路，导尿管置入术后患者由于导尿管口径细小，极易导致导尿管口堵塞，引起膀胱尿潴留，加重泌尿系统症状。膀胱内尿液潴留可导致出血部位再损伤、感染等风险[3]，形成恶性循环，因此应及早诊断并处理[4]。

临床常用的筛查膀胱内导尿管堵塞的方法为注入生理盐水，如注入顺利，可提示导尿管通畅。本例患者存在少尿持续>1 d，且尿液为洗肉水色，可能存在出血。经导尿管注入生理盐水顺畅，患者未诉下腹部憋胀，此时仍不可排除尿路梗阻可能，需床旁彩色超声进一步检查，给予直观证据。超声辅助下发现导尿管末端出口处一团块样回声，提示尿路梗阻可能，于是果断拔出导尿管，可见暗红色血块附着于导尿管口，并形成外向活瓣，导致可向膀胱注入液体，但无法流出，更换导尿管后患者顺利排尿。通过本例尿路血块梗阻患者的诊治笔者体会，常规注入生理盐水虽是检验导尿管是否堵塞的最快速、简便方法，但不能完全排除梗阻可能，如本例中血块于导尿管口形成外向活瓣，可干扰临床医师诊断思路，因此需结合超声或其他工具综合诊断。床旁超声二维图像可为不明原因急性无尿患者提供更准确、快速的鉴别诊断。

综上所述，膀胱血块为导致尿路梗阻的常见原因，严重可导致尿潴留、膀胱出血、感染等风险，需及时发现、诊断并治疗。床旁超声是膀胱血块的最佳辅助诊断工具之一，对于不能明确的尿路梗阻可采用床旁超声予以协助诊断，提高诊疗效率。