基于加速康复外科理念的多模式镇痛在胃肠外科中的应用进展

黄宝强

作者单位：530300 广西壮族自治区南宁市横县人民医院

近年来，随着胃肠疾病发生率逐年上升，该类疾病成为威胁人类生命健康的一项高危因素。临床治疗胃肠道疾病，常在常规治疗基础上予以外科手术治疗，但手术对机体造成的创伤较大，且术后疼痛剧烈，患者应激反应程度严重，不利于后续病情康复［1］。随着近年来，加速康复外科理念（ERAS）被临床越来越多外科医师所接受，为患者后续病情康复提供重要保障。ERAS 核心理念为围术期多学科密切合作，为患者提供优化治疗措施，可进一步减少不良应激反应及并发症，利于患者后续身心恢复。实现患者快速康复的基础为术后有效镇痛［2］。长期以来临床首选药物以阿片类为主，但应用期间会出现多种不良反应，包括恶心呕吐、瘙痒、抑制胃肠道功能等，不利于患者后期病情康复［3］。多模式镇痛（MMA）作为ERAS 的核心措施最先由丹麦的Henrik Kehlet 于1993 年提出，当时MMA 也称平衡镇痛，就是将不同作用机制镇痛药物结合或不同镇痛方法联合应用产生协同作用，能减少单一模式镇痛药物用药剂量，降低不良反应发生，提升术后镇痛效果［4］。本文就基于ERAS 的MMA 在胃肠外科中的应用进展，现报道如下。

1 术后疼痛与MMA

国际疼痛研究协会对疼痛定义为“一种与实际或潜在组织损伤引起不愉快感觉及情感体验”。依据疼痛所产生原因可将其分为以下几类：组织损伤引起炎性疼痛、神经损伤引起神经病理性疼痛［5］。各类疼痛因产生机制不同，造成的临床疾病症状表现各异，增加疼痛治疗难度。对术后患者来说，疼痛发生程度快且剧烈，此时机体表现出严重应激反应，患者合并一系列心理及生理症状，早期若不及时予以合理处理，对患者后续病情恢复造成影响，且引起术后慢性疼痛形成，通过有效术后镇痛可促进患者术后康复［6］。胃肠外科手术患者围术期早期疼痛有以下几类：切口疼痛、炎性痛以及内脏痛，通过单一镇痛难以达到满意镇痛效果，需依据患者疼痛种类及来源，合理开展镇痛治疗，术后镇痛开展需两种及以上药物及方法，可达到较理想镇痛的效果，提升患者术后生活质量及满意度［7］。MMA 是将不同作用机制镇痛药物复合应用不同镇痛方法联合应用，可发挥镇痛效应，进一步减少术后单种镇痛药物应用剂量，减少不良反应发生。周红等［8］研究指出，通过应用MMA，可对患者产生积极影响，其强调镇痛干预完整性以及适宜性。

2 常用的MMA 药物及镇痛技术

2.1 非甾体消炎药（NSAIDS）应用于MMA 中的常见NSAIDS 类药物有帕瑞布钠、氟比洛芬酯、酮咯酸氨丁三醇，均为通过抑制环氧化酶的活性（COX）减少前列腺素的生成而达到消炎镇痛作用，帕瑞布钠作为首个静脉注射和肌肉注射的COX-2 抑制药物，在结直肠术后MMA 中可提高镇痛效果，改善免疫抑制作用且能促进术后胃肠功能的早期恢复［9］。氟比洛芬酯是一种脂微球载体的制剂，第一个具有靶向镇痛的药物，因为脂微球载体剂型的特点，使得注射用药后药物富集在有手术创伤和炎症部位及血管损伤的部位，产生镇痛作用的同时减少胃肠道相关并发症。多项研究证明，氟比洛芬酯静脉镇痛的疗效可靠，能减轻腹部微创手术患者的肺损伤，可能的机制与抑制炎症发生，减轻患者的应激反应有关，这一结果与ERAS 理念不谋而合［10-11］。酮咯酸氨丁三醇自1989 年通过美国FDA 以来，大量研究表明，其一直广泛用于外科术后镇痛，其镇痛效价为吗啡的1/7.5，术后镇痛效果确切，有阿片类药物的止痛效果而无上瘾性［12］。NSAIDS 类药的不良反应有胃肠道反应、消化道出血、肾功能损害、胃肠吻合口瘘、心血管不良事件等，但研究显示，短期内使用NSAIDS药可被认为是相对安全的药物，研究中短期被定义为10 d 或更少［13］，因此这一类药物可作为MMA 的基础用药。指南中推荐，NSAIDS 可应用至出院前，需依据患者年龄、术前并存疾病及手术类型等状况合理应用。

2.2 阿片类药物 阿片类药物在镇痛中主要通过减弱中枢系统疼痛信号来实现的，根据阿片受体激动后产生镇痛药理效应将其分为2 种类型，即μ 受体、κ 受体。药物主要有吗啡、芬太尼类药、羟考酮、地佐辛、布托啡诺等，其中吗啡、芬太尼类药物为μ 受体激动剂，芬太尼类药物代表药物有舒芬太尼和瑞芬太尼，前者为长效药，后者为短效药。羟考酮为μ、κ 受体双激动剂，地佐辛为κ 受体激动剂、μ 受体拮抗剂，布托啡诺为κ1 受体激动剂，对μ 受体具有激动和拮抗双重作用激动。阿片类药物不良反应包括恶心、呕吐、嗜睡、眩晕、尿潴留、肠梗阻、寒战、瘙痒以及呼吸抑制等，各种不良反应与μ、κ 不同受体的激动或拮抗状态相关，对患者手术快速康复有一定影响，因此，药物应用过程中需优化阿片类药物选择，因为激动κ 受体可治疗术后相关内脏疼痛，所以这一类药物通常被推荐为腹部术后MMA 优选药物。一项纳入7项随机对照临床试验（RCT），n=826的Meta分析结果显示，μ、κ 双受体激动剂羟考酮和吗啡相比，在缓解术后急性疼痛方面效果相当，但在恶心、呕吐、皮肤瘙痒、呼吸抑制方面发生率较低［14］。另外一项Meta 分析研究证明，与单用单一μ受体激动剂舒芬太尼相比，κ 受体激动剂兼μ 受体拮抗剂地佐辛联合NSAIDS 类药用于静脉自控镇痛（PCIA）能获得较好的临床镇痛效果，减少对阿片药物应用，有效降低不良反应发生率，临床应用更为安全［15］。刘陈静等［16］研究认为，布托啡诺属于阿片类受体激动-拮抗剂，具有镇痛镇静的双重效果。羟考酮联合布托啡诺的应用效果优于舒芬太尼联合布托啡诺。

2.3 α2-肾上腺素受体激动药 右美托咪定是一种对α2-受体具有高选择性的代表药，因具有镇静、镇痛、抗焦虑、抗术后寒战、抗交感、治疗术后谵妄等作用，被广泛用于麻醉和术后镇痛中，对各临床专科开展ERAS 具有较重要的作用。有研究认为，右美托咪啶与阿片类药物联用，不但术后镇痛效果好，而且可明显减少阿片类药的用量，对呼吸抑制少，不过因存在低血压和窦缓副作用［17］，在2018 年右美托咪定临床应用专家共识中指出，心脏传导阻滞或心动过缓病例应慎用或禁用。魏湘华等［18］研究认为，右美托咪定联合术后切口局部浸润麻醉，不使用阿片类药物可明显减少结直肠癌术后应激反应，减轻术后疼痛，加速术后康复。

2.4 局部麻醉 局部麻醉广泛用于皮下浸润麻醉，对钠离子通道进行抑制，并阻滞神经纤维冲动传导，临床应用期间最大价值为控制麻醉清醒后剧烈切口疼痛。因药物应用可直接作用于神经分布较多皮肤、皮下组织、肌肉以及腹膜，此时对躯体疼痛整体镇痛作用偏高，且高效、迅速，常对胃肠道、全身其他器官影响偏小，更加符合ERAS，整体操作安全、简便，且术后易于临床患者管理。部分报道提示，此时对手术切口位置应用罗哌卡因局部浸润，可有效减轻术后切口疼痛，且最长镇痛时间可超过12 h［19-20］。

2.5 腹横肌平面阻滞镇痛模式 自从2001 年有研究通过盲探穿刺法实施第一例腹横肌平面阻滞麻醉完成手术以来，我们对这种区域阻滞麻醉镇痛模式有了新的认识，其解剖学基础基于支配前腹壁的神经来自T7～L1，这些神经走行于腹内斜肌和腹横肌之间的平面，通过不同穿刺路径注药可实现不同区域平面阻滞，单独或联合其他麻醉方式完全可以作为腹部手术的麻醉和镇痛方式，早期由于盲探穿刺，并发症多成功率低，限制其临床的应用，随着超声技术在麻醉中应用的发展，2007年HEBBARD等［21］首次借助超声完成了腹横肌平面阻滞，十多年来超声引导下腹横肌平面阻滞麻醉获得了长足的发展，已然成为一种简单安全有效的阻滞方式。贺伟忠等［20］研究指出，超声引导下连续腹横肌平面阻滞可减轻腹腔镜直肠癌根治术患者术后的疼痛，减少阿片类药物的使用，降低不良反应。

2.6 病人自控镇痛（PCA）在众多镇痛技术中，PCA 是目前临床中使用最多，效果最佳的一种方式，根据用药方式可分为病人自控静脉镇痛（PCIA）、病人自控硬膜外镇痛（PCEA），主要是借助电子输液泵将配比合适的镇痛药物以恒定的速度持续预防性给药，具有血药浓度稳定，起效迅速、能及时以较小浓度的药物控制视觉模拟评分法（VAS）疼痛评分＞4分以上的中重度疼痛等优点，从而实现个体化用药、降低不良反应及提高患者满意度等目标，是目前较理想的术后镇痛方法［4］。

3 MMA 对术后快速康复影响

ERAS 建立在证据基础上，应用中可减少术后不良反应，从而缩短整体住院时间，利于患者康复。ERAS 与多种因素相关，包括手术、麻醉、疼痛、术后护理以及营养等，而术后有效镇痛干预作为ERAS 重要组成部分，可有效减少患者术后应激反应，利于胃肠道功能恢复，进一步促进患者快速康复，目前被应用于胃肠外科手术等其他科室。ERAS 中，对麻醉和镇痛的要求更偏向于区域麻醉技术，包括硬膜外麻醉、外周神经阻滞以及区域阻滞麻醉，减少对阿片类药物应用，这种弱阿片化甚至去阿片化的镇痛理念最大限度实现对围术期疼痛管理，降低术后肠梗阻发生率。随着国内ERAS 不断发展，对疼痛管理上，不仅要求疗效确切、不良反应少，同时要求医护人员以个体为主，突出个体化镇痛。对传统术后疼痛管理上，多选择单一阿片类药物，而MMA 应用不仅可降低疼痛评分，且不良反应少，利于局部相关功能恢复，患者整体满意度更高，缩短住院时间，为一项术后镇痛更安全、更有效的镇痛方式。

4 小 结

ERAS 目的可改善和促进患者术后康复，而影响患者术后康复最为重要因素为术后急性疼痛。因此，通过术后有效充分镇痛，为ERAS 组成核心部分，是衡量手术及患者术后康复、医疗及护理质量重要指标。MMA 应用于术后镇痛，有利于患者术后康复，提升患者满意度。