半截石斜侧卧位经皮肾镜碎石术在复杂性肾结石中的临床应用*

余永当，余金良，粟凤杏，陆高庆，黄宝义，黄甫壮，韩 童

（广西河池市第三人民医院泌尿外科，河池 547000）

肾结石是泌尿系统常见疾病，是有机基质和晶体物质积聚在肾脏所形成的结果[1]，常引发肾积水、尿路感染、尿毒症及肿瘤等，严重威胁患者的生命安全。该病发病率较高，在欧美国家为7%～13%，欧洲为5%～9%，亚洲为1%～5%[2]。治疗后易复发，复发风险为34%～50%[3-4]，经皮肾镜取石术（percutaneous nephrolithotomy,PCNL）自1976年出现后，已逐渐取代开放手术用于治疗复杂性肾结石，成为临床治疗肾结石的常用手段[5]。但是，经典的俯卧位PCNL 在手术过程中容易引起患者不适、耐受力下降、机体血液动力学发生变化等一系列并发症，增加术中麻醉管理难度，尤其是对于肥胖和伴有呼吸系统疾病患者。因此，目前临床上患者PCNL治疗时选择何种体位尚存在较大的争议。近年来，有学者不断尝试一些新的体位，手术体位呈现多样化[6]。本研究通过比较半截石斜侧卧位与俯卧位下PCNL 治疗复杂性肾结石的疗效，以探讨半截石斜侧卧位在PCNL中的安全性和有效性。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2015年4月至2019年12月河池市第三人民医院收治的复杂性肾结石患者120例，按随机数字表法将患者分为观察组（60例）和对照组（60例）。观察组中男39例，女21例；年龄38～72 岁，平均（42.34±8.95）岁。对照组中男37例，女23例；年龄37～75 岁，平均（41.85±7.93）岁。两组患者性别、年龄、体重指数（Ibm）等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1，具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准，患者签署知情同意书。

表1 两组一般资料情况比较

1.2 方法 两组患者术前均完善相关检查，确定结石大小和位置。均采用连续硬膜外麻醉方式进行麻醉。观察组采用半截石斜侧卧位行PCNL，确定麻醉成功后，患者取半截石斜侧卧位，用一方枕垫将患者患侧肩和臀部垫高，使患者身体向健康一侧倾斜30°～45°，将患者健侧下肢放在腿架上，使髋关节外展、屈髋及屈膝。将患者患侧下肢向外扩展放于手术床上，采用手术台腿板将患者患侧下肢外展15°～20°。在患者健侧腰下垫一长型软垫，使患者整个腰部向上抬高15 cm左右，呈被动折刀位，见图1。患者体位固定后，根据结石分布情况确定穿刺部位，常规铺巾消毒，经尿道膀胱镜逆行放置F6输尿管导管至患侧肾盂，通过输尿管导管注入生理盐水制造人工肾积水，于11 或者12 肋下用穿刺针穿刺进入目标肾盏，建立皮肾通道，找到结石后利用碎石系统将结石击碎后冲出，见图2。术毕常规留置双J 管和肾造瘘管，最后经尿道膀胱镜检确认双J 管位置，如发现异常及时调整。对照组采用俯卧位行PCNL，首先采用截石位，常规会阴部消毒及铺巾，经尿道膀胱镜逆行放置F6输尿管导管至患侧肾盂，留置导尿管并固定输尿管导管，通过输尿管导管注入生理盐水制造人工肾积水，然后采用俯卧位行PCNL，将患者两臂呈屈曲状态自然放置于头的两侧，上臂与躯干的角度＜90°，双腿平伸，用软垫垫高腹部，将肾区垫高，同时垫住胸、脸、肘、膝及脚趾等部位，将头偏向躯体一侧，使患者颈部保持放松舒适即可，见图3，其余过程与观察组相同，术毕改为平卧位，如出现顺行安置双J管困难，需重新取截石位逆行安置双J管。

图1 半截石斜侧卧位

图2 确定穿刺部位

图3 俯卧位

1.3 观察指标（1）采用血流动力学监测仪（爱德华）检测并比较两组患者设置体位前5 min(T0)、设置体位后5 min(T1)、设置体位后30 min(T2)及手术后5min(T3) 的平均动脉压(mean arterial pressure，MAP)、心率(heart rate，HR)、血氧饱和度(pulse oxygen saturation，SpO2)。(2)比较两组建立通道时间、手术时间、术中出血量、一次清石率及住院时间。（3）比较两组术后尿路感染、血尿、膀胱痉挛及尿液反流等并发症发生情况。(4)观察比较两组体位舒适度[7]：轻度不适为患者自觉体位可耐受，肢体摆放舒适；中度不适为患者自觉体位不适，肢体疲累，呼吸不自然，需小剂量麻醉药物；重度不适为患者自觉体位不可耐受，有气喘、呼吸困难等，需大剂量麻醉药物。

1.4 统计学方法 采用SPSS18.0 统计软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差()表示，组间比较采用t检验，重复测量资料组间比较采用重复测量资料的方差分析；计数资料以百分率（%）表示，组间比较采用χ2检验；等级资料组间比较采用秩和检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者各时点MAP、HR及SpO2变化情况比较 观察组T1、T2、T3时点MAP 均高于对照组，T2、T3时点HR均低于对照组，T1、T2时点SpO2均明显高于对照组（P＜0.05），见表2。

2.2 两组患者手术情况比较 观察组手术时间短于对照组，术中出血量低于对照组（P＜0.05），但两组建立通道时间、一次清石率及住院时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表2 两组患者各时点MAP、HR及SpO2变化情况比较

表2 两组患者各时点MAP、HR及SpO2变化情况比较

与对照组同一时点比较，aP＜0.05。

表3 两组患者手术情况比较

2.3 两组患者术后并发症发生情况比较 观察组共有8例（13.3%）发生并发症，对照组共有11例（18.3%）发生并发症，两组比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表4。

2.4 两组患者术中体位舒适度情况比较 观察组患者术中舒适度明显优于对照组（P＜0.05），见表5。

表4 两组患者术后并发症发生情况比较

表5 两组患者术中体位舒适度情况比较 n

3 讨论

PCNL 是治疗复杂性肾结石的金标准，它通常是在患者俯卧位的情况下进行的，这对泌尿外科医生来说很方便[8]。但由于体位及其它各方面原因，PCNL 术后发热、出血及肾盂穿孔等并发症仍时有发生[9]。因此，关于PCNL治疗的体位，国内、外学者在进行不断的研究，Valdivia 等[10]于1987年报告了第1例仰卧患者肾脏的PCNL。此外，还有如侧卧位、改良侧卧位、腰肋悬空仰卧位及斜卧位等多种体位，但研究结果各不相同，有利有弊。例如腰肋悬空仰卧位需要完全悬空患者的腰背部，导致肌肉紧张，患者不适感增加。另外，此种体位还可能导致肠管受损[11]。本研究结果显示，观察组术后血流动力学指标和术中出血量均低于对照组，手术时间短于对照组（P＜0.05），表明半截石斜侧卧位可以改善患者的血流动力学、手术时间及术中出血量。这可能是采用俯卧位进行PCNL时，虽操作空间便利、穿刺区域范围较大，但可使患者胸部受压，从而引起血流动力学的改变有关[12-13]。而且，麻醉后患者需要改变体位时，也可引起患者血压波动，如若移动力度较大，还可损伤头颈部及肢体，对于术中麻醉的管理和麻醉意外的处理不利。而半截石斜侧卧位同时具有俯卧和仰卧两种姿势的优点，既可以避免因反复搬动体位而引发的各种意外，同时还可有效扩大肾镜范围，从而提高手术效率，缩短手术时间[14]。尤其对于肥胖和脊柱严重后凸患者，因为肺压缩减少，发生严重高碳酸血症和缺氧的风险降低，而且当出现任何压力或麻醉并发症时，侧卧位处理更为方便有效[15-16]。

本研究结果显示，观察组和对照组结石清除率和术后并发症发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。这可能是半截石斜侧卧位具有更大的器械操作空间，可以方便的将器械送入整个尿路。观察组所有患者在需要时均可进行输尿管插管和末端双J支架置入，当手术需要行顺行、逆行肾或输尿管通路时，这种体位更加方便。将逆行输尿管镜检查与顺行肾穿刺相结合，不仅可以将残余碎石的风险降到最低，而且使复杂分支结石的取出更为顺利。另外，患者处于半截石斜侧卧位时，肾盂处于肾盏的下方，而输尿管又位于肾盂的下方，在重力的作用下，结石碎片更容易从肾盏迁移到肾盂，从而落入输尿管中。这与国内、外学者的研究结果相一致[17-18]。术中并发症是衡量手术安全性的指标之一，本研究观察组术后并发症发生率为13.3%，与Wei 等[19]的研究结果（13.5%）一致。这可能与半截石斜侧卧位可使肾盂静脉回流减少，能够更有效的促进体液的排出，从而降低术后感染的发生有关。

本研究结果还显示，观察组患者术中舒适度明显优于对照组（P＜0.05）。对照组患者处于俯卧位时，由于俯卧时间较长，容易导致患者胸闷、恶心、呕吐及头晕等症状。这可能是由于患者长时间胸腹腔受压及面部朝下，导致呼吸循环障碍，从而导致大脑供血供氧减少。而半截石斜侧卧位则无此现象。表明半截石斜侧卧位对于患者来说具有更高的舒适度，更容易被患者所接受，具有大范围在临床推广的潜力[7]。

综述所述，半截石斜侧卧位和经典俯卧位PCNL 在治疗复杂性肾结石方面疗效相当，但半截石斜侧卧位PCNL 具有更高的舒适度，同时可改善患者术中血流动力学，提高手术效率，缩短手术时间，减少麻醉风险，安全可靠，具有良好的推广应用前景。