正常妊娠期妇女低色素性贫血对糖化血红蛋白水平检测的影响

黄明兰，彭致平，赵连娣，刘肖瑛，刘 骏，隋 洪，柯晓斯（.东莞康华医院检验科，广东东莞 53003；.广东医科大学，广东东莞 53073）

妊娠期糖尿病(Gestational Diabetes Mellitus;GDM)是女性在妊娠期出现的一种以糖代谢功能障碍为特征的临床综合征。已有的研究结果证实，GDM患者血糖水平过高与不良妊娠结局相关。因此，对GDM患者进行及时有效的诊断，密切监测其血糖的水平十分重要。目前，GDM 诊断的金标准是口服葡萄糖耐量实验（OGTT），但因其容易受到患者检查前饮食糖类摄入情况、心理应激、患者饮用葡萄糖后恶心呕吐以及多次采血等不便的限制，其依从性较差。有研究提出，糖化血红蛋白（HbAlc）联合空腹血糖（FBG）检测的方法用于诊断GDM，从而提高孕妇依从性。糖化血红蛋白的诊断切入点为

5.35%[1]。

妊娠期贫血是临床常见的妊娠期并发症，孕妇在妊娠期血容量增加，血浆增加比例高于红细胞比例，血液即被稀释，临床上表现为贫血。由于贫血是一种慢性过程，容易被大部分患者忽视。已有研究证明不同程度贫血对糖尿病患者的糖化血红蛋白结果有一定的影响[2]，而糖化血红蛋白水平与孕妇妊娠不良预后息息相关[3]，这正是临床妊娠期糖尿病并发贫血患者检测糖化血红蛋白的价值存在争议之处。

1 材料和方法

1.1 研究对象 选择2017年1月～2018年12月在东莞康华医院进行产前检查并建立生育档案的妊娠期妇女，从中筛选孕期为10～28 周（即中孕），空腹血糖水平正常，心、肺、肝、肾等功能均正常的既往健康人群。根据血红蛋白（Hb）含量可将妊娠期妇女分为贫血和非贫血，其中Hb ≥110 g/L为非贫血组337例（54.5%，337/681），Hb<110g/L为贫血组281例（45.5%，281/618）。

1.2 研究方法 根据平均红细胞体积（MCV）和平均红细胞血红蛋白量（MCH）将妊娠期妇女分为两组，其中观察组即低色素组为142例（23.0%），分为小细胞低色素性贫血组（MCV<82fl，MCH<27pg）73例（11.8%）和正细胞低色素性贫血组（MCV ≥82fl，MCH<27pg）69例（11.2%）；对照组即正细胞正色素组（MCV ≥82fl，MCH <27pg）为476例（77.0%），分为正细胞正色素性非贫血组337例（54.5%）和正细胞正色素性贫血组139例（22.5%）。

血红蛋白、MCV，MCH 采用迈瑞6900 全自动全血细胞分析仪进行检测，检测原理为电阻抗；空腹血糖检测采用ADVIA 2400生化分析仪进行检测，检测原理为己糖激酶法；糖化血红蛋白采用TOSOH HLC-723 G8 全自动血红蛋白分析仪进行检测，检测原理为高效液相色谱法。

1.3 统计学分析 数据采用SPSS19.0 统计软件进行分析。数据用连续变量（符合正态分布）表示的部分用均数±标准差（±s）进行描述，若不符合正态分布，先转换为正态分布之后再进行分析描述。数据资料分组之后，计数资料的组间分析采用卡方检验，两组之间的比较采用两独立样本t检验；三组及三组以上的比较采用方差分析，两两之间的比较采用Bonferroni检验（方差齐），若方差不齐则采用Tamhane检验。统计学显著性差异设定为P<0.05。

2 结果

2.1 贫血组与非贫血组HbAIc，FBG 结果的比较见表1。贫血与非贫血组妊娠期妇女的空腹血糖水平分别为4.260±0.45mmol/L和4.351±0.57mmol/L，差异无统计学意义（t=0.255，P=0.135）。比较这两组妊娠期妇女的糖化血红蛋白，发现血红蛋白的高低对其糖化血红蛋白的测定影响不大，两者之间比较差异无统计学意义（t=0.361，P=0.718）。

表1 贫血组与非贫血组妊娠期妇女HbAlc，FBG 结果比较(±s)

表1 贫血组与非贫血组妊娠期妇女HbAlc，FBG 结果比较(±s)

项目 贫血组 非贫血组 t值 P值年龄（岁） 29.97±4.70 29.98±4.67-0.022 0.983 HbAlc（%） 4.993±0.35 4.983±0.33 0.361 0.718 FBG（mmol/L） 4.260±0.45 4.351±0.57 0.255 0.135

2.2 低色素组与正色素组HbAlc，FBG 结果比较见表2。在观察组中选取正细胞低色素性贫血的妊娠期妇女69例，对照组中选取正细胞正色素性贫血的妊娠期妇女139例。两组妊娠期妇女的FGB水平分别为4.294±0.37mmol/L和4.247±0.61mmol/L，差异无统计学意义（t=0.585，P=0.559）。比较这两组妊娠期妇女的HbAlc水平，发现MCH 对两组HbAlc的影响差异有统计学意义（t=3.121，P=0.002），低色素组的HbAlc 白水平比正色素组的HbAlc水平高。

2.3 小红细胞与非小红细胞组HbAlc，FBG 结果比较 见表3。在观察组中选取小细胞低色素性贫血的妊娠期妇女73例，选取正细胞低色素性贫血和正细胞正色素性贫血的妊娠期妇女208例。两组妊娠期妇女的FBG水平分别为4.253±0.32mmol/L和4.263±0.54mmol/L，差异无统计学意义（t=-0.146，P=0.884）。比较这两组妊娠期妇女的HbAlc水平，发现MCV值对其糖化血红蛋白水平影响不大，差异无统计学意义（t=0.398，P=0.691）。

表2 低色素组与正色素组妊娠期妇女HbAlc，FBG 结果比较(x±s )

表3 小红细胞组与非小红细胞组妊娠期妇女HbAlc、FBG的比较(±s)

表3 小红细胞组与非小红细胞组妊娠期妇女HbAlc、FBG的比较(±s)

项目 小红组（MCV<82fl）（n=73） 非小红组（MCV ≥82fl）（n=208） t值 P值年龄（岁） 29.18±5.07 30.25±4.55-1.673 0.095 HbAlc（%） 5.007±0.35 4.988±0.35 0.398 0.691 FBG（mmol/L） 4.253±0.32 4.263±0.54-0.146 0.884

2.4 对照组与观察组HbAlc，FBG结果比较 见表4。根据MCV 和MCH，将观察组分为小细胞低色素性贫血组73例和正细胞低色素性贫血组69例，对照组分为正细胞正色素性贫血组139例和正细胞正色素性非贫血组337例，两两之间进行组内和组间的比较。四组的FBG水平两两比较差异无统计学意义（F=1.603，P=0.187）；四组的HbAlc 两两比较差异有统计学意义（F=3.492，P=0.015），正细胞低色素性贫血组和正细胞正色素性贫血组比较差异有统计学意义（P=0.009）。

表4 四组妊娠期妇女糖化血红蛋白、空腹血糖的比较(±s)

表4 四组妊娠期妇女糖化血红蛋白、空腹血糖的比较(±s)

注：①小细胞低色素性贫血组(Hb<110g/L,MCH<27pg，MCV<82fl)；②正细胞低色素性贫血组 (Hb<110g/L,MCH<27pg,MCV ≥82fl)；③正细胞正色素性贫血组(Hb<110g/L,MCH ≥27pg,MCV ≥82fl)；④正细胞正色素性非贫血组(Hb ≥110g/L,MCH ≥27pg,MCV ≥82fl)。

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3 讨论

葡萄糖进入红细胞后，与血红蛋白A的β 链N末端缬氨酸残基缩合，再进行解离或经Amodori 分子重排后形成HbA1c（醛酮结构），是血液中葡萄糖与血红蛋白链上游离氨基酸之间的非酶促糖化作用的产物，而红细胞内无释放分解醛酮的酶，因此HbA1c的形成与红细胞的整个生命周期相关，其形成速度与红细胞内的葡萄糖浓度有关，其水平只与红细胞寿命和该时期机体内血糖浓度有关，能够较为准确地反映患者过去8～12 周的平均血糖水平[4]。糖化血红蛋白（HbA1c）的检测因为稳定性良好，不受饮食和抽血时间、即时糖的摄入，以及是否使用胰岛素等因素的影响而得到广泛的应用[5-6]。

2011年WHO 建议在条件具备的国家和地区采用HbA1c 诊断糖尿病，糖尿病诊断标准为HbA1c ≥6.5%[7]。糖化血红蛋白的生成与血红蛋白的含量和质量有直接关系，也和葡萄糖与血红蛋白接触反应时间有关。贫血时，体内红细胞寿命缩短，数量减少，导致葡萄糖与血红蛋白反应的时间即糖基化的时间减少，进而导致糖化血红蛋白生成减少[8]。这时的糖化血红蛋白水平不能反映机体真实的血糖水平，也不能作为糖尿病病情监测和疗效监督的指标。

孕妇作为比较特殊人群，在妊娠期贫血的发生率较高。根据WHO的资料显示孕妇贫血发生率在50%以上，我国孕妇贫血发生率为40%，以缺铁性贫血为主，占比70%[9]。KLUU 等[10]人的研究也证实了，The shortened RBC lifespan reduces exposure of Hb protein to circulating glucose and in turn leads to a falsely low level that underestimates glucose load。妊娠期间，由于血容量增大以及胎儿生长发育的需求，机体对铁的需求量增加，若孕妇对铁摄取不足或吸收障碍，很容易引起缺铁性贫血,这也是造成HbA1c 假性增高的原因之一。RADIN 等[11]人的研究也证实这点，Any condition that prolongs the life of the erythrocyte or is associated with decreased red cell turnover exposes the cell to glucose for a longer period of time,resulting in higher A1c levels.Iron deficiency anemia is a commonly reported condition associated with falsely elevated A1c。由于缺铁性贫血患者处于低血红蛋白水平，而HbA1c是检测被葡萄糖糖基化的血红蛋白占总血红蛋白的比值，所以如果血糖水平不变，血红蛋白水平下降，可能会导致糖基化的血红蛋白相对增高，造成糖基化的血红蛋白占总血红蛋白的比值升高，使得测定值偏高[12]。目前由于缺铁性贫血而导致糖化血红蛋白升高的机制还没有一个确切的说法，仍需进一步的研究证实。

一些资料表明[13]，如果不能及时、有效、正确的检测出孕妇的糖化血红蛋白，对孕妇，乃至对胎儿都会产生巨大的影响。故本课题选取了具有代表性的不同类型的贫血孕妇患者进行了比较，结果表明：空腹血糖水平正常的中孕妊娠期妇女，比较发现，贫血组（Hb<110 g/L）与非贫血组（Hb ≥110 g/L）的糖化血红蛋白、空腹血糖，两者无明显差异。而小细胞低色素性贫血、正细胞低色素性贫血、正细胞正色素性贫血组和正细胞正色素性非贫血组之间进行组内和组间比较发现，各组之间的空腹血糖水平无统计学差异，而正细胞低色素性贫血组妊娠期妇女的糖化血红蛋白水平高于正细胞正色素性贫血组，且差异具有统计学意义。低色素组和正细胞正色素组之间进行比较，发现两组的空腹血糖水平无统计学差异，而低色素组的糖化血红蛋白水平高于正细胞正色素组，差异具有统计学意义。

综上所述，对单独糖化血红蛋白升高的孕妇患者，应明确其是否同时为低色素性贫血，并应进行临床干预，减低由于糖化血红蛋白升高引起的对孕妇及胎儿的健康影响。但当临床诊断需要证实时，仍需行OGTT试验。