超声内镜指导下对肝硬化并发食管静脉曲张内镜下治疗的临床疗效及预后价值

石小静 申军华 牛红梅 李云 苏淼 刘斌 李志英

(邯郸市第一医院 1感染科，河北 邯郸 056000；2胃镜室；3超声科；4邯郸市中心医院消化内科；5哈励逊国际和平医院消化内科；6华北理工大学附属医院消化内科；7九江学院附属医院消化内科)

食管静脉曲张、胃底静脉曲张和门脉高压性胃病是肝硬化失代偿期门脉高压最常见继发性改变。食管静脉曲张破裂出血是肝硬化患者最常见的并发症之一，因其出血量大，病情危急，在很短时间内可出现休克，具有高发病率和病死率的特点〔1〕。目前药物治疗、内镜下治疗及外科手术治疗是临床上对于静脉曲张破裂出血常用的治疗方法。随着近几年内镜治疗的发展，已经成为治疗食管静脉曲张首选的方法。虽然内镜下治疗已取得较好疗效，但在止血、再发出血率、曲张静脉复发率及并发症等方面各有差异〔2〕。超声内镜(EUS)是近年来发展的一项新技术，可以更好地对食管胃底静脉及其周围静脉进行观察研究，对诊断静脉曲张具有良好的临床价值〔3〕。本研究旨在探讨超声内镜指导下对肝硬化并发食管静脉曲张内镜下治疗的临床疗效及预后价值。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2016年1月至2018年6月于邯郸市第一医院收住院的肝硬化伴食管静脉曲张患者185例，依据静脉曲张程度和位置，分为食管静脉曲张套扎术(EVL)组62例、食管静脉曲张硬化治疗(EVS)组55例和食管静脉曲张套扎序贯硬化剂注射(EVLS)组68例。3组一般差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 3组基数资料比较(n)

纳入标准：肝硬化的诊断按照2015年慢性乙型肝炎防治指南〔4〕、丙型肝炎防治指南〔5〕与2010年酒精性肝病诊治指南〔6〕等诊断标准；食管胃底静脉曲张的确诊依靠食管胃十二指肠镜，诊断按照中华消化内镜学分会2000年的诊断标准〔7〕。诊断标准：①确诊为肝硬化并食管胃底静脉曲张的患者；②所有患者行普通胃镜和超声内镜检查；③既往未行内镜下治疗及外科分流术或断流术。排除标准：①原发性肝癌等他恶性肿瘤；②合并胃底静脉曲张、胃十二指肠溃疡的患者；③患者因心脏、脑、肺等疾患不能耐受超声内镜检查者或拒绝行超声内镜检查；④之前进行过套扎术、硬化剂、组织黏合剂、脾切除术以及不适合做此次手术的患者。

1.2治疗方法 所有患者由熟练的专科医生操作。食管静脉曲张复发标准：内镜复查时看到曲张的食管静脉；或患者以再出血就诊，经内镜检查确诊为食管静脉曲张破裂出血。EVL组：常规胃镜检查后将套扎器送入食管内，自食管下段近齿状线附近曲张静脉明显部位处开始套扎，将负压吸引停靠数秒后释放圈套器，观察圈套无脱落，自下向上逐条套扎曲张静脉，一般每次套扎6处。根据需要一般间隔2 w后再次治疗。EVS组：10 ml/支的聚桂醇为硬化剂，内镜下快速静脉注射，一般每次注射8 ml，每次治疗硬化剂使用总量约为38 ml，根据需要一般间隔2 w后再次治疗。EVLS组：常规胃镜检查后将套扎器送入食管内，在病变部位套扎4处左右，注射硬化剂，一般每次注射1～2处，每点注射2～5 ml，每次治疗硬化剂使用总量为16 ml，根据需要一般间隔2 w后再次治疗。

1.3观察指标

1.3.1临床疗效 ①显效：静脉曲张程度由重度变为轻度或完全消失；②有效：静脉曲张程度由重度变为中度/轻度；③无效：静脉曲张程度无明显变化；④加重：静脉曲张程度较治疗前加重。总有效率=(显效+有效)/总例数×100%。

1.3.2术后并发症 观察3组并发症，如胸部不适、发热、进食异物感、恶心呕吐等。

1.3.3止血率和再出血率 ①急诊止血率：治疗后72 h内无活动性出血，无呕血及黑便，生命体征平稳；②近期再出血率：治疗后72 h至曲张静脉消失或基本消失前的再出血；③远期再出血率：曲张静脉消失或基本消失后的再出血。

1.3.4门静脉血流参数 观察3组治疗前后的门静脉内径、脾静脉内径、血流速度和血流量变化。

1.3.5食管静脉曲张复发率和生活质量核心30问卷(QLQ-C30)评分 随访3、6、12个月的食管静脉曲张复发率、调查QLQ-C30评分，评分越高，表示生活质量越好。

1.3.6食管静脉曲张情况 采用EUS检测3组的总横断面表面积、曲张静脉壁厚度、食管周围静脉穿通支最大直径、奇静脉最大直径、穿通支阳性例数等。

1.4统计学方法 采用SPSS20.0软件进行χ2检验、方差分析。

2 结 果

2.13组临床疗效比较 EVLS组总有效率显著高于EVL组、EVS组(76.36%)，见表2。

表2 3组临床疗效比较〔n(%)〕

2.23组术后并发症比较 EVLS组发热、进食异物感、恶心呕吐发生率显著低于EVL组、EVS组(P<0.05，P<0.01)，见表3。

表3 3组术后并发症比较〔n(%)〕

2.33组止血率和再出血率比较 3组在急诊止血率、近期再出血率方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)；EVLS组远期再出血率显著低于EVL组和EVS组(P<0.05)，见表4。

表4 3组术后急诊止血率、近期和远期再出血率比较〔n(%)〕

2.43组门静脉血流参数比较 3组在门静脉内径、脾静脉内径方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)；EVLS组在血流速度和血流量显著高于EVL组和EVS组(P<0.05)，见表5。

2.53组随访食管静脉曲张复发率比较 3组在3个月后复查食管静脉曲张复发率比较差异无统计学意义(P>0.05)；EVLS组6、12个月复发率及总复发率显著低于EVL组和EVS组(P<0.05，P<0.001)，见表6。

表6 3组随访食管静脉曲张复发率比较

2.63组随访QLQ-C30评分比较 EVLS组在术后3、6、12个月QLQ-C30评分均显著高于EVL组和EVS组(P<0.001,P<0.01)，见表7。

表7 3组随访QLQ-C30评分比较

2.73组静脉测量情况比较 术后12个月，EVLS组在总横断面表面积、食管周围静脉穿通支最大直径、奇静脉最大直径、穿通支阳性例数明显高于EVL组和EVS组(P<0.05,P<0.01)；在曲张静脉壁厚度明显低于EVL组和EVS组(P<0.05)，见表8。

3 讨 论

肝硬化并发上消化道出血病因中，食管静脉曲张破裂出血占50%～80%，是引起上消化道出血的重要原因〔8〕。有研究指出，食管静脉曲张在初次出血后1～2年中再出血的概率约为60%，且病死率达33%，可对患者生命安全构成严重威胁，需及时防治〔9〕。随着内镜技术的发展，内镜止血逐渐成为治疗的首选。内镜治疗一般包括EVL、EVS和EVLS等。

EVL是Stiegmann在20世纪90年代发明的一种内镜下治疗方法，是当时治疗食管静脉曲张最有效的方法之一。主要是通过套扎对静脉血流进行阻断，使得阻断处的血管因缺氧促进血栓形成；是一种安全、有效对于食管静脉曲张预防破裂出血和止血和的治疗方法〔10〕。EVS是由Crafoord和Frenekuer在1939年首次发明的另外一种内镜下治疗技术，其主要原理是依靠硬化剂的硬化和栓塞作用，通过炎症反应促进周围静脉血管结缔组织增生、进而导致血管硬化，最终引起血管硬化栓塞，达到治疗的目的〔11〕。此外，硬化剂聚桂醇可以在曲张静脉和周围上皮之间形成一层纤维组织增强血管抵抗能力，促进血栓形成，最终达到止血目的〔12〕。

EVL为机械性阻断血管，主要是对黏膜和黏膜下层的曲张静脉进行阻断，最终引起静脉闭塞，而对于曲张静脉周围黏膜下、食管旁和食管周围的侧支静脉效果欠佳〔13〕。而降低食管静脉曲张复发和再出血的关键在于清除食管深层静脉和交通静脉，故EVL患者曲张静脉复发率高、远期疗效差〔14〕。相比较而言，EVS主要是破坏曲张静脉血管内皮，促进周围静脉血管结缔组织增生、纤维化闭塞静脉，可有效防止周围黏膜下、食管旁和食管周围的侧支静脉曲张〔15〕。故对于黏膜层和黏膜下层次的深静脉具有良好的作用，因此EVS静脉曲张复发率低、远期疗效较好〔16〕。近年来，不少学者对EVLS应用于内镜下治疗进行大量研究，联合采用EVL和EVS可以发挥各自的优势〔17，18〕。EVL可清除胃内异物，提供更加清新的操作视野，当血管内拔针后可立即压迫止血，因此此时结合硬化剂治疗，可显著提高治疗疗效，预防曲张静脉破裂出血〔19〕。

EUS为兼具普通内镜、超声波扫查及血流监测功能，能够更好地对食管静脉及其周围静脉进行观察研究，能够清楚地观察曲张静脉壁的厚度、曲张静脉及其周围静脉的直径、血流量等〔20〕。EUS能够精准地测量曲张静脉的直径、血流量、流速及管壁厚度，从而计算出曲张静脉的张力，为评估食管胃底静脉曲张出血风险提供了依据〔21，22〕。

综上，食管曲张静脉总横断面表面积、食管周围静脉穿通支最大直径、奇静脉最大直径是静脉曲张复发的危险因素，曲张静脉壁厚度是其保护因素；联合采用EVLS治疗能够显著降低复发率和远期再出血率，效果明显优于单用EVL和EVS治疗，安全性较好。