肾透明细胞癌MSCT征象预测病理Fuhrman分级的诊断价值

常瑞亭 孙瑞雪 于天舒 姜立杰 (衡水市人民医院，河北 衡水 053000)

肾透明细胞癌(CCRCC)在肾癌中最常见，其恶性程度较高，预后较差，占75%～80%〔1〕。近年病理Fuhrman分级系统在肾癌中得到了广泛应用，该系统由Fuhrman等〔2〕在1982年首次提出，以肿瘤细胞的细胞核及其核仁特点为依据进行分级，分为Ⅰ～Ⅳ级，侵袭性随分级的增高而增高，Ⅰ级最低，Ⅳ级最高。临床上不同病理分级的CCRCC 需采用的手术方案不同〔3〕，如低级别CCRCC一般行创伤较小的腹腔镜肾脏局部切除术，以此最大限度地保留肾单位，而高级别CCRCC则需行根治性肾切除术或保守治疗，因而术前明确CCRCC的病理分级对手术方案的制定及预后的判断至关重要。本研究旨在探讨CCRCC的MSCT征象与病理Fuhrman分级的关系。

1 材料与方法

1.1临床资料 收集衡水市人民医院2014年1月至2018年12月经手术病理证实的CCRCC患者120例，纳入标准：①具有完整MSCT 4期图像；②病理类型均为CCRCC；③有明确Fuhrman分级结果；④均为单发病灶。排除标准：①图像质量不能满足测量要求；②CT扫描资料不完整。最终纳入研究的患者共96例(男60例，女36例)，年龄43～82岁，平均(65.3±10.6)岁，病理证实Fuhrman Ⅰ级10例、Ⅱ级53例、Ⅲ级28例、Ⅳ级5例(Fuhrman分级有交叉时归为更高级)，将Ⅰ级与Ⅱ级合并为低级别组63例，男39例，女24例，平均年龄(63.8±10.0)岁；Ⅲ级与Ⅳ级合并为高级别组33例，男21例，女12例，平均年龄(6.79±11.3)岁。

1.2检查方法 应用GE Light Speed VCT 64层螺旋CT，行平扫及三期增强(皮质期、实质期、分泌期)扫描，三期扫描时间分别为20～25 s，60 s，90 s，扫描范围由膈顶至双侧髂嵴连线水平。扫描参数：管电压 120 kV，管电流 400 mA，层厚及层距5 mm，重建层厚1.25 mm。对比剂：碘帕醇，剂量1.5～2.0 ml/mg，注射速度3.0 ml/s。

1.3图像分析 所有图像后处理在AW4.6工作站进行。采用盲法分析不同Fuhrman 分级肿瘤的MSCT 表现，包括:肿瘤最大径、假包膜完整与否、瘤周血管、肾周脂肪侵犯、淋巴结转移、肾静脉癌栓、钙化、坏死率(>50%)、CT增强扫描中三期CT值及各期对应的净增值(强化后 CT 值-平扫 CT 值)、各期CT值比值进行统计与分析。其中坏死区规定为增强扫描瘤体内 CT 值<20 HU 的区域。在多平面重组(MPR)上测瘤体最大径，反复 3 次，取其平均值。

1.4统计学分析 采用SPSS19.0软件进行方差分析、χ2检验，分析各期CT值、各期对应的净增值(强化后CT值-平扫CT值)、各期CT值比值对Fuhrman分级评价诊断效能采用ROC曲线分析。

2 结 果

2.1CCRCC不同Fuhrman级别组的CT征象 两组坏死比例(≥50%)、假包膜、瘤周血管、肾周脂肪侵犯、淋巴结转移及肾静脉癌栓发生率，差异有统计学意义(P<0.05，P<0.01,P<0.001)，见表1，图1～图3。

表1 CT征象判断CCRCC不同Fuhrman分级的单因素分析(n)

皮质期病变明显强化，与肾正常皮质强化相似，分泌期显示病变坏死率≥50%，包膜完整，周围脂肪间隙密度正常图1 左CCRCC FuhrmanⅡ级

A、B为皮质期强化轴位及冠状位图像，显示病变皮质期强化程度低于正常皮质强化程度，坏死率≥50%；C为皮质期冠状面最大密度投影(MIP)图像，显示瘤周可见多发迂曲增粗血管(箭头所指)；D为另一患者CT斜冠状位皮质期图像显示病变皮质期强化程度低于正常皮质强化程度，坏死率≥50%，呈分叶状，包膜不完整，肾静脉内可见癌栓(箭头所指)图2 右CCRCC Fuhrman Ⅳ级

A、C为皮质期强化轴位及冠状位图像，显示病变皮质期强化程度低于正常皮质强化程度，坏死率≥50%，呈分叶状，包膜不完整；B、D为皮质期轴位及冠位MIP图像，显示瘤周可见多发迂曲、杂乱增粗血管影(箭头所指)图3 左CCRCC Fuhrman Ⅲ级

2.2肿瘤最大直径 低级别组瘤体最大径(5.565±2.364)cm明显小于高级别组〔(8.085±2.508)cm，t=-4.857，P<0.001〕。

2.3不同Fuhrman分级肿瘤CT强化参数比较 两组皮质期CT值(图1、2、3)、皮质期净增值、皮质期/分泌期比有统计学差异(P<0.05)。见表2。

2.4瘤灶各期CT值、净增值、各期CT值比值对CCRCC病理Fuhrman分级诊断效能的预测价值 ROC曲线(图4)AUC相对较高的为皮质期(0.719)、皮质期净增值(0.738)、皮质期/分泌期(0.690)。 皮质期CT值、皮质期净增值、皮质期/分泌期预测高级别Fuhrman分级的最佳截断值(Cut-off)、灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值见表3。

图4 皮质期、皮质期净增值、皮质期/分泌期预测Fuhrman分级的ROC曲线

表3 ROC预测CCRCC病理Fuhrman分级诊断效能

3 讨 论

Fuhrman分级系统是目前判断肾细胞癌恶性程度的最重要指标之一，对肾细胞癌预后的判断起着重要的作用〔4,5〕。2016年 WHO 推荐泌尿系统肿瘤分类系统使用Fuhrman 分级标准，即根据细胞核的大小及核仁的形态进行分级，将肿瘤分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级，然而在之后的研究中发现由于没有统一的客观标准，观察者间一致性较差〔6〕。近几年有学者提出了更为简化的 Fuhrman分级法，即2分级法，将Ⅰ级和Ⅱ级合并为低级别组，Ⅲ级与Ⅳ合并为高级别组〔6～8〕，进而大大提高了观察者间的一致性，并且在预测肿瘤死亡率上与传统的4分级法基本一致〔6〕。

本研究结果与以往研究结果基本一致〔9,10〕。此结果与病理学认为的CCRCC 恶性程度越高其恶性生物学行为越明显相符合。瘤周血管在高级别 CCRCC 中出现率较高，这一特点尚未见报道，笔者猜测由于高级别肾癌生长较快，对于营养的需求越多，肿瘤的生长依赖于这些肿瘤血管的形成，故高级别CCRCC中更容易出现比较粗大、扭曲的瘤周血管。

近年来对肾癌钙化的统计研究少见报道，本次研究发现低级别与高级别 CCRCC钙化发现率无明显统计学差异性，与舒俊等〔8〕研究结果相反，分析其差异原因可能是由于样本的差异性所致。肿瘤钙化是一个非常复杂的过程，目前对于肾癌钙化的研究尚不透彻，结论亦尚不统一。肿瘤的钙化只意味着钙盐的沉积，可能是由于内部血供差，导致局部出现液化坏死，然后出现钙盐沉积，形成钙化点，低级别及高级别肿瘤都存在坏死，也就意味着钙化在低级别及高级别肿瘤中都会出现，因此本研究分析并猜测：钙化出现率并非高低级别CCRCC的差异性指标，钙化出现的数量可能更准确，因此量化CCRCC中钙化数量是今后研究的重点。

CCRCC MSCT增强扫描表现为“快进快退”的强化方式，即皮质期病变迅速明显强化，分泌期强化程度快速减退，但不同Fuhrman分级的肿瘤其强化程度也有所区别。本研究结果与〔7,10～14〕研究结论相一致。本研究中ROC曲线分析亦可以看出皮质期较实质期和分泌期CCRCC Fuhrman分级的诊断效能高。分析其原因可能与王超等〔12〕观点一致：肿瘤的早期强化与肿瘤的微血管密度紧密相关，微血管密度丰富的病灶皮质期显著快速强化，高级别组肿瘤较低级别组肿瘤发生微坏死、局部的纤维化的比例大，导致了高级别组肿瘤皮质期强化程度较低级别组肿瘤低，而实质期及分泌期由于对比剂在肿瘤与肾实质内的重新分布，导致了肿瘤强化差异性的减小，继而敏感度下降，表现为两者在实质期及分泌期不存在差异性。

本研究的不足之处：本研究仅为单一机构的回顾性研究，病例数有限，以后将以本研究为基础对CCRCC的MSCT征象与病理学Fuhrman分级的关系进行更深入具体的研究，争取对所有CT征象进行量化评分，创立完善的评分系统，通过计算患者的CT征象总评分来预测Fuhrman分级，使之与最终病理分级达到更为准确的一致性。