公办养老机构“三步走”改革构想

■文／张翔

随着我国老龄化进程的日益加剧，越来越多的老年人选择入住养老机构。部分公办养老机构大量老年人排队等待入住，“一床难求”。与此同时，部分民办养老机构却大量床位空置，“一人难求”。公办养老机构床位爆满与政府对公办养老机构实行“高补贴-低价格”的政策密切相关。“高补贴-低价格”政策试图体现公办养老机构的公益性，但调查却发现该政策不仅损害了公办养老机构床位配置的公平性，挤占了民办养老机构的市场空间，而且从长期看也不利于公办养老机构保证和提高养老服务质量。

“高补贴-低价格”政策及其弊端

一方面，我国的公办养老机构可以得到政府低价甚至免费的土地，其建设和运营也往往能够获得大量的财政补贴。按照现行会计准则，事业单位性质的公办养老机构不需要计提固定资产折旧，相当于政府提供了隐性的固定资产补贴。另一方面，公办养老机构的服务收费受到价格管理部门严格管制，服务价格的调整往往滞后于市场成本的变动，其定价通常低于包括固定资产折旧在内的完全成本，有的甚至低于不包括固定资产折旧的运营成本。

公办养老机构往往地理位置较好，土地成本较低，建设标准和配套设施标准较高，其服务也较为规范。而在价格管制政策下，公办养老机构的服务价格相对较低。因此“高补贴-低价格”政策下，公办养老机构的服务真可谓是“价廉物美”，但这并不能保证公办养老机构的公益性，反而会带来三大弊端，具体分析如下。

养老机构资源配置不合理。价格管制加剧了公办养老机构“一床难求”的状况。价廉物美的公办机构养老服务引发旺盛需求，很多老人长期排队等候入住，也由此出现了许多分配潜规则，如托关系、“走后门”等，与低收入老年人相比，经济条件较好的老年人更容易在激烈的入院竞争中胜出。

在价格管制政策下，公办养老机构收住失能老人会比收住自理老人导致更多的亏空。出于降低护理成本、减少风险事故的考虑，公办养老机构在大量老人等候入住情况下，更倾向于选择个人健康状况较好的老人入住，而最需要得到政府保障的失能老人特别是低收入失能老人反而被排斥在公办养老机构之外。

自理老人的平均入住时间大大高于失能老人。因为入住公办养老机构才能享受到政府的各类隐性补贴，因此有幸入住公办养老机构的老人通常不会主动离开。大量自理老人入住公办养老机构导致床位周转率降低，有限的公共养老资源没有得到充分利用，公共养老资源的配置效率十分低下。

养老服务供给增长受到制约。物美价廉的公办养老机构吸引了大量有机构养老服务需求的老年人。其中经济状况较好的老年人本应自费入住民办养老机构，却往往凭借其较高的经济社会地位在入住公办养老机构的竞争中占优，而最需要入住公办养老机构的低收入失能老人住不进公办养老机构，又住不起民办养老机构。

民办养老机构所获补贴十分有限，受公办养老机构低收费标准的制约，民办养老机构的服务价格也难以提升。在这种情况下，许多社会力量对养老服务市场望而却步，民办养老服务的供给难以迅速增加。而公办养老机构受到政府财力限制，也难以迅速增加大量床位，养老服务总供给的增长受到明显制约。

服务价格调整不及时导致养老服务质量下降。在现行养老机构价格管理中，养老服务机构价格调整不及时。人工成本、伙食成本都随市场物价水平发生变动，但很多地方不仅公办养老机构的养老服务价格长期保持不变，而且在民办养老机构试图调价受到入住老人投诉反对时，相关管理部门也往往不允许调价。服务价格调整不灵活，容易导致养老机构为压缩成本而降低养老服务的质量。

即使是不需要计提固定资产折旧的公办养老机构，为了在相对较低的收费水平上维持经营，也要严格控制成本、节约开支。公办养老机构中那些文化程度高、职业技能好的优秀护工，在医院护工、家庭保姆市场价格节节攀升的情况下，往往选择跳槽。服务价格管制下，公办养老机构有限的薪酬待遇使得替补的新护工往往是文化程度和专业水平较低的护工。

在社会平均工资日益增长的背景下，如果不能及时调整护理服务收费标准，老年护理人员以非专业的“4050”人员为主的现状就难以改变，保证和提高养老服务质量更无从谈起。

公办养老机构改革可分“三步走”

第一步：对低收入失能老年人实行养老服务补贴政策。补贴政策从对养老服务机构的供方补贴，转向直接对经过身体状况检查和经济情况调查的低收入失能老年人提供养老服务补贴，即需方补贴，提高弱势老年群体的支付能力，保证老年群体选择公办和民办养老服务机构的自主权，促进养老机构之间的有益竞争，提高政府财政补贴的使用效率，推动机构养老服务市场的健康发展。

为配合养老服务补贴制度的实施，要抓紧制订和完善失能老年人的身体条件评估机制，探索建立老年人、政府和养老机构等各方都可以信任的第三方评估机制和机构。公办养老机构应建立入住对象审核制度和公开轮候制度，公办养老机构主要面向低收入失能（失智）老年人，只有在满足了弱势老年人群体的入住需求后仍有空余床位的，才能对自费健康老年人开放。

第二步：配合养老服务补贴政策的实施，逐步减少供方补贴，逐步提高收费标准，分步实现运营成本定价和完全成本定价。养老服务需方补贴制度的逐步建立、补贴水平的逐步提高和补贴范围的逐步扩大使得低收入老年群体的支付能力得到了逐步提升。随着需方补贴的逐步增加，政府应逐步减少对养老机构的供方补贴，同时逐步放松价格管制，分两步实现公办养老机构的成本定价。首先将收费标准提高到足以弥补公办养老机构的运营成本，同时取消运营补贴。其次将收费标准提高到足以弥补公办养老机构的完全成本，同时取消固定资产大修补贴和建设补贴，实现公办养老机构的独立可持续运营。

对养老机构各项收费标准的具体建议如下：

住宿费：对公办养老机构的多人间和标准间床位实行政府定价或政府指导价。同时配合事业单位用人制度改革，压缩事业编制人员人工成本，探索建立固定资产更新基金，适当体现不同养老机构的区位差价。在床位紧张、排队现象突出的地区，为鼓励老年人合住，多人间和标准间的床位费在成本价基础上适当下浮，单人间和套间床位费则适当上浮，实行不同户型床位费的交叉补贴。

护理费：护理费直接关系公办养老机构能否通过提高薪酬留住优质护理人员。建议建立护理费标准与社会平均工资调整幅度挂钩的定期自动调整机制，由养老机构在上年度社平工资涨幅内自行调整服务价格，无须价格管理部门逐年审批。为鼓励提高养老服务专业化水平，物价部门在适当控制自理老人服务价格的同时，对于介护和介助服务的价格要扩大调整幅度，增加对专业护理人员的薪酬吸引力。

伙食费：鉴于菜品数量和质量的非标准性特征，对伙食费进行价格管制的成本高昂，效果欠佳。建议物价管理部门不对伙食费进行价格管制，只需规定公办养老机构的伙食费管理接受老人的民主监督，物价管理部门接受并处理老年人相关投诉即可。

第三步：中高档和长期亏损的公办养老机构实行公建民营和购买服务改革。政府应致力于为养老服务市场制定公平的规则和服务质量的监管，而不一定要直接参与养老服务的供给，只有在市场无法提供兜底服务的地方，才需要政府提供兜底保障。已经运营的中高档和长期亏损的公办养老机构应通过多种形式实行公建民营和政府购买服务改革。

凡是单床位建设标准明显超过“保基本”水平的高档公办养老机构和长期亏损经营的公办养老机构，可以通过对亏损金额或租金进行公开竞标，以租赁或者承包的方式转让给亏损金额低或支付租金高的社会组织或个人开办。

严格限制公办养老机构的建设规模和建设标准。公办养老机构的建设标准要参照政府对“三无”老人、“五保”老人的供养标准，以公办养老机构的完全成本价与政府对“三无”老人、“五保”老人的供养标准相匹配为原则，坚持建设标准的实用适用，不铺张浪费。

此外，所有民办养老机构应该享受与公办养老机构一样的业务准入、财政补贴、土地保障、收费减免等优惠政策。营利性民办养老机构在履行相关缴税义务之外，同等享受公办养老机构和民办非营利性养老机构能够享受的所有优惠政策。这样才能让真正的民办非企业单位性质的民办养老机构坚持非营利性质，以营利为目标的企业制民办养老机构在履行纳税义务后，也能光明正大地通过市场发展壮大。

通过上述公办养老机构的“三步走”改革，最终实现以“需方补贴-成本定价”政策替代现行的“高补贴-低价格”政策，重新定义公办养老机构的公益性，支持和鼓励公办养老机构、民办非营利性养老机构和民办营利性养老机构平等竞争，相互促进，共同构建一个兼顾公平和效率的养老服务体系。■