病案管理流程优化措施的实践探索

陈 强

（宣城市人民医院，安徽 宣城 242000）

病历档案是医院档案的重要组成部分。随着医改的不断推进，对病历档案管理工作的要求也越来越高。但是目前我国病历档案管理还存在一些问题，尤其是信息化发展缓慢，影响档案服务作用的发挥。我们应深入分析病历档案管理工作中存在的问题，采取有针对性的措施，解决这些问题，推进病历档案管理工作。

1 病案管理的重要作用与意义

1.1 病案管理的重要作用

当前病案管理工作，与医疗安全之间存在较大的联系。病案是记载病人住院过程中整个病情发展、医生诊疗过程和疗效的载体，每位病人的病情都不尽相同，相关鉴定机构通过查阅病案，了解病情的发展转归，医患纠纷的问题发生的可能原因，医疗过程有无过失、是否发生医疗事故。为了缓解医患之间的纠纷，需要医院工作人员重视病案管理工作，将病案作为认定的原始依据，从而明确双方责任。

1.2 病案管理的重要意义

在医院工作中，必须加强病案管理工作，强化病案工作质量，确保档案管理工作严谨有序开展。现阶段技术人员需要重视档案管理工作的完整性，将疾病编码与录入工作有效整合，发挥信息化管理的重要优势，将电子病历作为现阶段提升医院管理工作质量的改革方向。在医院日常管理中，建立相应的信息库，制定相应管理措施，进一步提升医院工作人员病案完善工作质量，及时做好疾病编码录入工作。

2 当前病历档案管理工作存在的主要问题

2.1 病历档案管理模式比较陈旧

经济社会发展较快，但病历档案管理没有跟上时代发展的步伐，其管理方法还比较传统，缺乏先进专业的档案教育培训体系和完善的信息化技术。随着时间的流逝，纸质病历档案易遭到氧化损坏，非常不利于档案的长期保存。传统的病历档案管理工作存在许多手工操作的情况，不仅会消耗相关工作人员的大量时间与精力，而且使得管理工作的效率与利用水平难以提高。随着科学技术的不断发展，要求医院病历档案管理人员掌握一定的网络知识以及病历管理知识，但是在医院的具体管理过程中，缺乏这方面的教育、培训和培养，工作人员的整体素质不高，影响了实际工作。

2.2 病历档案管理制度有待完善

目前，我国病历档案管理缺乏统一、完整的管理体系，存在一定的漏洞。现阶段，病历档案管理制度一般以医院为单位构建，统一规范监管明显不足，导致不同的医院有截然不同的管理制度，缺乏严密性、整体性、一致性，如若出现严重的档案管理事故，例如病历档案损坏、丢失，有的无章可循。在部门管理规划上，大部分医院采取多个部门共同管理的方式。其中病历档案室、信息科与医疗行政科三方，在管理工作上的侧重点不同，有时会出现协调不明、权责不清等现象，致使管理要求落空。部分医院不重视病历档案基础设施建设，一些医院的病历档案存放库房十分紧缺，病案存放不合理、不科学，影响病历档案的管理和利用。

2.3 缺乏病案管理方面相应人才

根据有关规定，医院每200张病床应至少配备3人进行相应的病历档案管理工作，超过200张的，每超过100张床就应增加2人进行病历档案管理工作，但实际上，很多医院无法达到这一标准。这种现象产生的主要原因是有关部门、单位及人员对病历档案管理工作的重要性认识不足，重视不够。还有，很多医院病历档案管理相关科室的薪酬待遇较低、工作人员来源复杂等，对病历档案管理人员的工作积极性和稳定性都带来了很大的影响，直接影响病历档案管理工作。另外，部分医院从事病历档案管理工作的人员大多是从其他科室调换来的，这些人员对病历档案管理工作认识不足，不具备系统的专业知识和管理理念。随着信息化管理在不同行业中的应用，很多医院也采取了病案管理电子化、网络化的方式，但是很多病案管理人员已经习惯于运用传统管理模式来规划工作，跟不上新的管理模式推进步伐，比如缺少电脑网页操作技能、学习信息化技术较慢等，加上对这些人员培训不到位，直接影响了病历档案管理工作的正常推进。

2.4 病历档案管理信息化建设迟缓

目前，多数医院仍无法完全摆脱纸质病历，电子病历与纸质病历共存，病案室除了电脑信息库，仍保管大量的纸质病历档案。而用卡片纸张进行编号上架的管理模式，不仅使病历档案管理人员工作量繁重，病案查阅也比较麻烦，调档查阅费时费力。随着医疗信息化的发展，以计算机为基础的病案信息管理、住院护理信息管理等都得到了广泛应用。但现阶段大部分医院的病历档案管理工的计算机使用率比较低，部分医院只利用计算机的输入功能及管理功能进行简单的病历档案管理，忽略了对计算机技术深层次功能的利用，包括电子病历档案及影像病历档案等并没有得到有效地运用，病历档案管理现代化的进程较为缓慢。

3 病案管理流程优化措施的实践要点

3.1 加强电子病案管理工作

现阶段医院工作中，需要管理人员提高重视，强调病案管理信息的重要作用，结合现阶段医院信息化管理系统，加强电子病案管理工作，发挥电子病案的重要作用，提高当前医疗工作质量。尤其是现阶段电子病案管理工作中，需要使用一些加密技术，逐步在电子病案管理工作中落实电子签名与数字身份识别，从而逐步推动无纸化办公。很多医院在日常管理中，严格落实上级部门关于电子病案的应用规范，从不同的角度解决当前病案管理工作，为解决医患纠纷工作作出一定的努力，并且采取“土洋结合”的办法，在电子病案管理中，依旧需要通过整理打印之后，进行手工签名，提高工作人员的责任意识。随着电子病案相关法律的不断完善，医院领导需要将普法教育与医疗安全作为现阶段主要工作，让医生充分认识病案管理的重要作用，从而完善电子病案，针对有争议的病案及时开展分析讨论会议，不断提高医务人员自身警惕意识，紧抓电子病案管理工作，将《执业医师法》与《医疗事故处理条例》作为当前法治教育工作的重点，提高医生的法律理念。

3.2 病案质控

为了消除质控工作的困扰，研究人员研发了多种病案质控系统。通过信息化手段对电子病历进行系统的自动核查，按照《病历书写基本规范》要求从时限性、完整性、一致性、合理性、准确性和关联性6个方面制定了相关核查逻辑，自动对病历进行检测。同时，借助病历质量自动核查的分值自动对病历进行排名和筛选，质控人员可重点对低分病历进行检测，缩小了检测范围，提升了质控效果。根据自动核查结果还可以筛选出存在某类缺陷的病历，方便质控人员定向检测指定缺陷的病历，帮助质控工作抓住重点，有侧重地进行检测与管理。除了对病历的质量进行审核之外，还可以利用信息化手段实现对病案首页进行辅助编目，根据系统预先设定的编码规则提示编码中出现的逻辑错误，提醒编码员及时修正。在编目工作中实时查询患者住院的全过程，为病案首页填写的诊断信息（门诊诊断、入院诊断、出院诊断、病理诊断、损伤与中毒外因等）与手术操作信息的规范性、完整性和准确性提供了信息化的技术保障。通过信息化技术扩大了病案质控的覆盖面，提升了工作效率，降低了病历中缺陷的发生率，提高了医院病案质控的水平。

3.3 加强病案信息化建设

现阶段医院管理系统已经初步建立，在医院工作中，不同级别的医生拥有不同的权限，能够做好日常管理工作。加强病案信息化建设，能够提高当前医院管理工作，并且将二维码与条形码等技术应用于病案管理中，能够便捷病案使用流程。并且在日常工作中配备专业网络安全管理人才，从而提高当前工作质量，对于重要文件做好加密工作，从而提高自身工作质量。网络安全管理人员还应该对这些重要数据进行备份，从而提高当前工作质量。病案信息化建设工作不仅需要提高医院硬件设备，还需要对医院软件系统进行升级。尤其是现阶段网络安全形势较为严重，在日常工作如果出现网络攻击现象，将会给医院造成较大的损害。加强信息化建设，提高网络信息安全，能够为病案安全管理工作作出贡献。

3.4 加快专业人才培养

传统病案管理的工作方式和思维模式，已经不能适应大数据时代病案管理工作的开展要求。新医改要求医院在取消药品加成、降低次均费用、三级医院转诊、电子病历建设等方面做出成效，而这些工作的开展都需要病案管理部门基于大数据分析进行决策支撑。但目前各级医院能够完成掌握医学、管理、统计等多学科知识的病案管理人才仍然比较匮乏。因此，在现有专业人才缺乏，行业对病案管理要求不断提高的背景下，可以采用医学院校与知名医院联合培养的方式，加快专业人才培养。医院要主动参与实习带教和课程体系建设，联合制定院校培养方案，为在校学生提供实践环境、对象和工作任务，并对带教培养效果开展评价，以用促学，提高学生的职业技能水平。

3.5 完善人员管理制度

随着病案数据成为重要的信息资源，政府、医保、法务、疾控、医院等组织对病案服务的需求也越来越高，病案管理人员作为提供病案服务的主体，则必须及时回应各个部门和患者对病案服务的各类需求。因此，病案管理部门需要结合大数据时代的病案工作，通过积极创新服务模式，深化服务内容，借鉴国内外病案管理制度建设的成功经验，大力加强病案管理的制度建设。在制定病案管理工作内容、建立部门选拔机制、完善管理考核制度等方面进行体系化的建设和完善，确保在大数据时代的病案管理制度建设中取得实实在在的成效。

4 结束语

现阶段，应根据病历档案管理的现状，找寻其中的不足，尤其对新旧模式衔接上出现的问题进行整改，不断提高病历档案管理水平，让病历档案管理工作在医院医疗、科研、教学、管理等各项工作中发挥更好、更大的服务作用，为医院的长久发展保驾护航。