医保基金监管条例中三类法律责任辨析

■文／倪沪平

近日，国务院发布《医疗保障基金使用监督管理条例》（以下简称《条例》），明确提出三类法律责任。这三类法律责任涉及医疗保障经办机构、定点医药机构和个人，需要在遵循《条例》时给予关注和辨析。

第一类，涉及医疗保障经办机构。《条例》第三十六条明确了三种情形，将由医疗保障行政部门对医疗保障经办机构给予处分。一是未建立健全业务、财务、安全和风险管理制度。医保经办机构管控医保基金，首先是要建章立制。建立业务管理制度，明确基金收存支基本业务流程，确保基金流转安全通畅；建立财务管理制度，设置医保基金收入户、支出户和财政专户，确保基金账户透明、账账相符；建立安全和风险管理制度，实行经办机构内控管理，防患于未然。二是未履行服务协议管理、费用监控、基金拨付、待遇审核及支付等职责。医保经办机构若是做不到这几项工作，就是没有履行法定职责。三是未定期向社会公开医疗保障基金的收入、支出、结余等情况。医疗保障经办机构定期向社会公开基金收入、支出、结余情况，主动接受社会监督，这是法理要求其履行的责任。

第二类，涉及定点医药机构。第三十八条明确了定点医药机构造成医保基金损失的七种违规违法行为。一是分解住院、挂床住院。二是违反诊疗规范过度诊疗、分解处方、重复开药或者提供其他不必要的医药服务。有的是医院逐利行为，有的是医生为了防止医患纠纷的自保行为，有的是医生和参保人员联合骗保造成的。三是重复收费、超标准收费、分解项目收费。有的是医院逐利行为，有的也可能因医疗项目收费标准长期没有调整，倒逼医院铤而走险造成的。四是串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施。有相当一部分是医院开展的新技术新项目没有纳入医保支付范围，医院变相让医保基金买单。五是为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利。最常见的是售药返利促销，这是一种多方参与的联合骗保行为。六是将不属于医保基金支付范围的医药费用纳入医保基金结算。这种行为在信息化管理机制下已很少发现。七是造成医疗保障基金损失的其他违法行为。

第三十九条规定了定点医药机构不依法依规履行服务协议造成基金损失的七种情形，包括未建立医疗保障基金使用内部管理制度，或者没有专门机构或者人员负责医疗保障基金使用管理工作；未按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料；未按照规定通过医疗保障信息系统传送医疗保障基金使用有关数据等等。

此外，第四十条列出了几种恶意骗保情况，包括诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据；伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；虚构医药服务项目，等等。《条例》对此的处罚要比对第三十八条和第三十九条的处罚重得多，严惩的意味更浓。

第三类，涉及参保人员等个人行为。《条例》规定了三种行为：一是将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用。这可以通过就医时实现人证卡合一就能杜绝。二是重复享受医疗保障待遇。这种行为在同时参加多地或多险种时可能发生，但只要联网结算就能比对发现。三是利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益。这种情况在老年参保人员中比较普遍。在实际操作中，也存在一些医生或药店收集参保人员医保卡进行批量操作，再适当返利给参保人员，这种行为往往可以通过信息化排查结算时间疑点、就医密集度疑点等手段发现。