粗针联合基础治疗改善慢性阻塞性肺疾病急性发作呼吸机脱机困难临床研究*

孙丽华,邓 冬,贾丽阳,杨晔颖,彭 伟,方邦江

(上海中医药大学附属龙华医院，上海 200032)

慢性阻塞性肺病急性加重是内科疾病中的常见病、多发病[1]，在AECOPD的发生发展中，出现呼吸衰竭等紧急危重情况必须使用呼吸机进行无创或有创机械通气来支持呼吸[2-3]，及时处理引发呼吸衰竭的诱因，及早脱机避免其他并发症尤为重要。呼吸肌疲劳、呼吸机相关性肺炎、高龄、心理因素与营养状况等通常导致脱机较为困难[4-5]。因而，如何解决AECOPD患者尽快脱机问题这一难题，需要临床医务工作者选择具备针对性的解决方案[6]。本研究采用粗针联合西医基础治疗无创或有创呼吸机脱机困难的AECOPD患者取得了一定的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选用2017年6月—2019年3月本院收治的60例AECOPD患者，依照随机数字表法分为对照组与治疗组，每组30例。对照组男性15例，女性15例，年龄61～99岁，平均年龄(83.4±10.8)岁，COPD病程5～26年，平均病程(14.9±2.1)年；治疗组男性16例，女性14例，年龄41～99岁，平均年龄(81.9±9.8)岁，COPD病程5～26年,平均病程(15.1±1.8)年。两组患者各项资料数据比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准

1.2.1 中医诊断标准 参照《中医内科常见病诊疗指南》(ZYYXH/T11-2008)中喘证诊断标准。

1.2.2 西医诊断标准 参照2007年由中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组制订的《慢性阻塞性肺疾病诊治指南》中的相关规范标准，纳入病例选取慢性阻塞性肺疾病急性发作重症阶段以呼吸功能障碍伴有呼吸衰竭患者。

1.3 纳入标准

①与喘证诊断标准相符合;②年龄60～95岁;③以呼吸功能障碍伴有呼吸衰竭、心力衰竭和肺性脑病等严重并发症的重症病患;④患者入组之前常依赖机械通气;⑤均知悉并同意参加该实验研究，同时签订知情同意书。

1.4 排除标准

①入院前后均未使用机械通气;②无呼吸功能障碍患者;③不愿参与本次研究、中途要求退出、失访患者。

1.5 治疗方法

1.5.1 常规治疗 所有患者均使用常规的支持、对症治疗。

1.5.2 对照组 选用西医基础治疗，包括进行无创或有创机械通气和常规抗感染、祛痰和平喘治疗等。莫西沙星注射液(南京优科制药，批号：国药准字H20130039),每日1次，每次0.4 g，静脉滴注；溴己新注射液(广州一品红生生物医药有限公司，批号：国药准2H55132)，每日1次，每次12 mg，静脉滴注；喘定注射液(石药集团，批号：国药准字H20059023), 每日1次，每次0.5 mg，静脉滴注。

1.5.3 治疗组 使用西医基础治疗联合粗针治疗。取穴：以膻中穴为主进行粗针针刺，确保定位准确;具体操作：受试者选择仰卧位，取膻中穴(在胸部前正中线上，平第4肋间隙，即是两乳连线中点)，针具选用长75 mm、直径0.4 mm不锈钢针灸针，以30°角进针，约1～2 mm，快速进针，紧接着针与胸骨平行，向上沿任脉进针约70 mm，留针4 h，1日2次，留针1～2 h/次。酌情选取配穴阴陵泉、足三里和血海，毫针针刺，予常规平补平泻手法，留针30 min。治疗周期为连续治疗2～4周。

1.6 临床观察指标

搜集试验研究期间对照组和治疗组病患的呼吸机脱机时间、脱机成功率及死亡情况等信息。研究期间，由主管医师对受试者进行脱机筛查，若受试者通过筛查，则采用T管模式进行自主呼吸试验(SBT)，并规定脱机/拔管后自主呼吸时间>48 h为脱机成功，在SBT期间如遇再次机械通气、脱机/拔管后48 h内再插管或使用无创呼吸机者为脱机失败[7]。临床试验资料和数据统一记录，并由专人管理。

1.6.1 PaO2、PaCO2参数 取桡动脉血2 mL，采用全自动血气分析仪(型号:美国IRMA TRUPOINT)检测，为监测患者呼吸衰竭的直观量化指标和判断呼吸机给氧状态[8]。

1.6.2 OI参数 通过计算PaO2/FiO2得出，为能快速量化、评估重症AECOPD患者肺内分流的指标，充分反映机体缺氧水平[9]。

1.7 统计学分析

2 结果

2.1 两组患者脱机成功率比较

治疗组脱机成功率为66.7%，对照组脱机成功率为40.0%，检验值：χ2=4.286，P= 0.038，可见治疗组脱机成功率明显高于对照组，差异具有统计学意义(P<0. 05)，见表1。

表1 两组脱机成功率比较

2.2 两组患者脱机时间比较

治疗组脱机时间为(7.91±3.71)d，对照组脱机时间为(10.83±3.04)d，检验值：t=-2.296，P=0.029，可见治疗组脱机困难时间明显较对照组缩短,差异具有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组脱机时间比较

2.3 两组患者治疗前、脱机前PaO2、PaCO2和OI比较

就血气分析指标而言，组间比较显示，两组治疗前PaO2、PaCO2和OI的差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。经治疗后，相关呼吸功能的这3项指标，在脱机前治疗组优于对照组(P<0.05)。两组组内比较显示，在呼吸机脱机前，与治疗前相比，在PaCO2、PaO2及OI方面均下降，且差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组治疗前、脱机前PaO2、PaCO2和OI比较

2.4 两组患者死亡率比较

治疗组患者死亡率为20.0%，对照组死亡率为46.7%，检验值：χ2=4.800，P= 0.028，可见治疗组患者死亡率明显低于较对照组,差异具有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 两组患者死亡率比较

3 讨论

随着我国社会老龄化的到来，AECOPD的发病率逐渐增加[10]，在AECOPD的病程中，患者呼吸肌/膈肌疲劳、呼吸肌功能减退和心功能衰竭逐渐显现[11-12]，加之诱发因素如感染、痰液引流障碍和肺外疾病加重等情况，导致呼吸衰竭必须行呼吸机辅助通气，一旦呼吸机辅助通气时间过长会增加患者呼吸机相关肺炎的发生率[13]，对患者的生活质量有明显的影响，给患者或家属带来巨大的经济负担，因此选择最佳时机尽早脱机尤为重要[14]。

AECOPD归属于中医学“喘证”等范畴，多由久咳久喘发展而来[15]，病机以本虚标实为根本，本虚多指中气亏虚，标实为急，以痰、瘀为主[16]。历代医家坚持AECOPD虽病位在肺，但与肝、脾和肾等脏密切相关的观点，尤其是胸中宗气亏虚、大气下陷息息相关[15]。膻中穴属于治疗呼吸系统疾病的常用取穴，一般平刺10～20 mm，疗效显著[17]。《千金方》中有关于其治疗“短气不得”的记载，目前大量研究证实了针刺膻中穴对缓解咳嗽、哮喘、气急和呃逆等收效甚佳[18-19]。

经文献报道[20]，针刺膻中穴能够治疗心血管、消化、呼吸系统疾病和膈肌功能疾病。膻中穴是手厥阴心包经的募穴，募穴是治疗内脏疾病的有效穴位，中医学理论认为“穴之在胸腹者为募，言脏腑经气之所结聚也”，因此刺灸膻中穴能通畅上焦之气机，可通络理气散瘀，正如《针灸大成》载膻中穴“主哮喘肺痈，咳嗽，瘿气”，“主上气短气，咳逆，噎气，膈气，喉鸣喘嗽，不下食，胸中如塞，心胸痛，风痛，咳嗽、肺痈唾脓，呕吐涎沫，妇人乳汁少”。

足三里是足阳明经合穴、胃经的下合穴，《针灸大成·八脉图并治症穴》云：“咳嗽寒痰，肺俞、膻中、三里。” 膻中配合足三里可宽胸顺气、平喘化痰。阴陵泉、血海均为足太阴脾经要穴，有健脾养血之功，调节重症患者免疫功能，按照“治痿独取阳明”“脾主肌肉”的中医理论，配穴选取阴陵泉、足三里和血海协同治疗，共同达到改善呼吸肌疲劳、防治呼吸衰竭的临床疗效。

粗针治疗法是基于传统的针法而发展起来的针刺手法，其最大的特性是针身粗、长，针刺浅表部位可皮下进针，针体在胶原纤维层，留针时间比较长，促使病人少刺激以及长期的作用从而达到病症所需的刺激量[21-22]。《素问·刺要论》曰：“病有浮沉，刺有浅深，各至其理，无过其道，过之则内伤，不及则生外壅，壅则邪从之。”所以，病情轻者留针时间短，反之则留针时间长，有效刺激量保障针灸疗效，且直接与刺激密度、刺激时间相关。

PaO2、PaCO2和OI是评价重症患者呼吸衰竭的量化客观指标、更敏感判断呼吸机供氧状态，反应机体的真实氧和水平。两组在呼吸机脱机前分别与治疗前相比能够降低PaCO2，提高PaO2，改善OI，但是针对PaO2、PaCO2和OI这3项指标，在脱机前治疗组优于对照组，为治疗组脱机成功率明显高于对照组提供治疗基础。

本研究采用的粗针埋针治疗和传统毫针治疗相比，刺激量更大，可以做到一针多穴，且刺激时间更长。通过粗针透刺膻中穴提升中气、调畅气机和健脾益气，运化全身气血，培土生金，加强肺宣发肃降功能，缓解呼吸肌/膈肌疲劳，改善心肺功能，提高机体免疫力，有助于及时脱机。除此之外，粗针埋针的治疗办法简单易学，利于把握，易于推行，值得在临床上推广。

4 结语

由此可见，此次研究临床联合粗针治疗有创或无创呼吸机脱机困难AECOPD的疗效较单纯西医基础治疗显著，尤其是提高脱机成功率以及缩短脱机时间、提高生存率方面，较对照组单纯西医基础治疗，明显改善呼吸衰竭主要指标如PaO2、PaCO2和OI等，虽然此次临床研究样本量不是很大，但是粗针治疗已经能够显示AECOPD呼吸机脱机困难能够有效指导临床。针对AECOPD引发的呼吸肌疲劳、呼吸肌质和量的下降以及呼吸机脱机困难，采用内外结合、针药并进的治疗方案，将有助于呼吸机依赖患者成功脱机，在临床实践基础上，应逐步制定粗针治疗喘证呼吸机脱机困难的中医特色诊疗技术操作规范，扩大特色技术在急重症中的应用。通过总结粗针治疗有创或无创呼吸机脱机困难的临床诊疗经验，修订实施喘证(慢性阻塞性肺疾病急性发作)重症阶段诊疗方案，制定粗针治疗喘证呼吸机脱机困难的特色诊疗技术操作规范；提高特色技术应用率，提升急诊内科解决急危重症的能力，开展特色诊疗技术疗效评价。