拘禁球囊保护技术在冠状动脉非左主干分叉病变介入治疗中的临床意义

梁国泉，罗剑静，廖广婧，杨 澄，翟永新

冠状动脉分叉病变在冠状动脉粥样硬化性心脏病经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)中所占比例较高[1-2]，由于其独特的形态学特点，实施PCI治疗时易发生边支丢失，增加围术期心肌梗死发生率，术后靶血管重建(target vessel revascularization，TVR)比例较高[3-4]。因此，分叉病变一直是冠状动脉粥样硬化性心脏病介入治疗领域最具挑战性的类型之一[5-6]。目前传统的分叉病变处理策略主要包括单支架技术及双支架技术，其中单支架技术处理效果较好，但治疗方案仍存在争议，还应更好保护分支实施支架技术[7]。拘禁球囊技术(jailed ballon technique， JBT)是一种操作简单、缩短X射线曝光时间且预后良好的新型边支血管保护技术[8-9]，近年来，对于此类研究多数局限于小样本研究，且研究文献较少。因此，本研究观察拘禁球囊保护技术在冠状动脉非左主干分叉病变介入治疗中的临床意义，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年3月—2018年10月肇庆市第二人民医院及肇庆医学高等专科学校附属医院收治的96例冠状动脉非左主干分叉病变病人作为研究对象，均存在心肌缺血，且冠状动脉造影明确诊断为真性分叉病变(依据Medina分型，其中111，101，011为真性分叉病变)。采用随机数字表法分为对照组与研究组。对照组48例，男26例，女22例；年龄18～71(57.35±7.49)岁。研究组48例，男28例，女20例；年龄20～75(61.17±8.15)岁。两组冠状动脉非左主干分叉病变病人性别、年龄等基线资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经肇庆市第二人民医院伦理委员会批准。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：年龄18～75岁；主支血管开口>70%狭窄，主支血管直径>2.5 mm，边支血管直径>2.0 mm且开口狭窄>50%，分支开口处于病变段；病人及其家属知情本次试验，并签署知情同意书。排除标准：左主干病变或严重钙化病变病人；严重肝、肾功能不全病人；严重出血倾向病人；美国纽约心脏病学会(NYHA)心功能分级为Ⅲ～Ⅳ级的心力衰竭病人；慢性闭塞病变及急性冠脉综合征病人；对阿司匹林或者氯吡格雷过敏或者对药物支架过敏者；脑血管疾病急性期、肿瘤疾病者；预期寿命少于1年者。

1.3 治疗方法 治疗用药：术前1 d两组病人均口服氯吡格雷和阿司匹林肠溶片，剂量均为300 mg。术中静脉予肝素100 U/kg，手术时间超过1 h再追加1 000 U。术后常规低分子肝素6 000 U，每12 h 1次皮下注射，连续3～5 d以防支架内血栓形成。出院后给予阿司匹林100 mg，1次/天；氯吡格雷75 mg，1次/天，连服至少1年。

治疗过程：经桡动脉或者股动脉途径，采用6F/7F指引导管，Versaturn F导丝至主支远端。BMW导丝至边支远端，对照组进行拘禁导丝保护技术治疗，两根导丝到位后选择球囊扩张主支后植入支架，边支心肌梗死溶栓试验(thrombolysis in myocardial infarction，TIMI)血流分级3级/残余狭窄小于70%则结束手术，如边支受累明显则按照冠状动脉分叉病变双支架的处理原则处理。研究组进行拘禁球囊技术治疗，首先沿主支导丝送入适合的球囊进行预扩张，后沿边支导丝送入适合的球囊保护，依据边支狭窄程度决定预扩或者预埋：①如边支狭窄小于70%则进行球囊预埋，然后释放主支支架，如边支开口未受影响，则撤离边支球囊，支架内再次高压扩张，如边支血流TIMI3级则手术结束；如边支受累严重则边支球囊扩张后撤出，主支内再次高压扩张支架，如造影结果良好则手术结束。如边支依然受累严重，血流小于TIMI2级，则交换导丝，边支导丝通过支架网眼至远端并送入球囊扩张，依据结果判断决定是否于边支植入支架(边支残余狭窄小于70%，血流TIMI3级，则手术结束；如边支夹层，残余狭窄大于70%，血流TIMI2级，血管供血面积较大，边支血管直径大于2.5 mm，则考虑植入支架)。②如果边支狭窄大于70%则先球囊预扩张边支，再以球囊预扩张主支并植入支架，如边支狭窄小于70%，血流TIMI3级则手术结束；如边支血流小于TIMI2级，则交换导丝，边支导丝通过支架网眼至远端并送入球囊扩张，依据结果判断决定是否于边支植入支架；如主支植入支架后，边支狭窄大于70%，则交换导丝，边支导丝通过支架网眼至远端并送入球囊扩张，依据结果判断决定是否于边支植入支架(边支残余狭窄小于70%，血流TIMI3级，则手术结束；如边支夹层，残余狭窄大于70%，血流TIMI2级，血管供血面积较大，边支血管直径大于2.5 mm，则考虑植入支架)。

1.4 观察指标 手术操作相关指标：记录手术操作时间、造影剂用量、X线曝光时间、支架植入数量、球囊数量、导丝数量。术中术后并发症：记录术中胸痛、心律失常、冠状动脉夹层、支架膨胀不全、血流减慢，术后分支闭塞或夹层、血清肌钙蛋白/心肌酶水平升高、分支血流动力学改变。不良反应：记录出院后1年内心血管事件发生情况，包括心绞痛、导管相关性心肌梗死、靶血管病变重建、主支血管再狭窄、心源性死亡。所有病人均心内科门诊随访12个月，每月1次。如有典型心绞痛或者有明确缺血证据，复查冠状动脉造影。

1.5 手术成功评定标准 支架完全覆盖主支病变，主支及边支前向血流为TIMI3级，残余狭窄小于20%[10]，并无严重并发症。严重并发症包括死亡、急诊冠状动脉搭桥手术、急性心肌梗死。

2 结 果

2.1 两组手术操作相关指标比较 研究组手术操作时间、造影剂用量、X线曝光时间、支架植入数量、球囊数量、导丝数量均少于对照组(P<0.05)。详见表1。

表1 两组手术操作相关指标比较(±s)

2.2 两组术中及术后并发症比较 两组手术均成功，研究组和对照组病人术中心律失常、血流减慢及术后分支闭塞或夹层、血清肌钙蛋白/心肌酶水平升高、分支血流动力学改变发生率比较差异均无统计学意义(P>0.05)；研究组术中胸痛、冠状动脉夹层、支架膨胀不全发生率均低于对照组(P<0.05)。详见表2。

表2 两组病人术中及术后并发症比较 单位：例(%)

2.3 两组病人不良反应比较 研究组病人不良反应发生率为10.42%，对照组为27.08%，研究组低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表3。

表3 两组病人不良反应发生率比较 单位：例(%)

2.4 两组治疗费用比较 研究组和对照组病人治疗费用比较，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表4。

表4 两组病人治疗费用比较(±s) 单位：万元

3 讨 论

冠状动脉分叉病变是指位于血管分叉部位、狭窄程度≥50%的病变，可累及主支及重要血管分支[11]。治疗该病最重要的是保护分支，传统的分叉病变处理过程中的分支保护技术有拘禁导丝保护技术(jailed wire technique， JWT)[12]。JWT是在主支植入支架时留置导丝于边支，称为保护导丝[13]，但PCI过程使用导丝保护边支，仍然有高达51%的病人由于斑块移位、血管分叉角度的改变、血管脊移位等原因而影响边支血流[14-15]，保护导丝更多体现在边支闭塞后的补救性介入处理而非预防边支闭塞。一旦发生边支闭塞后，保护导丝可作为路径标志指引补救导丝再进入[16]。血管脊及斑块移位在边支受累中的重要作用提示传统边支保护技术的不足：如果仅仅留置导丝进行边支保护，当边支明显受累需要再次置入导丝进行补救处理时，常由于血管脊及斑块的阻挡导致导丝进入困难，或者穿透血管脊假腔而补救失败，易导致边支丢失和围术期心肌梗死[17-18]。JBT作为一种新型的边支血管保护技术，其是在边支血管预埋伏球囊，进而降低边支受累及急性闭塞的风险，即使在边支血管严重受累需要球囊对吻扩张或者支架植入时，也能提供充裕的主支-边支通道[19-20]。

本研究观察采用拘禁球囊保护技术对冠状动脉非左主干分叉病变介入治疗的影响，治疗后，研究组病人手术操作时间、造影剂用量、X线曝光时间、支架植入数量、球囊数量、导丝数量均少于对照组，说明采用拘禁球囊保护技术由于无需将导丝穿支架网眼，缩短手术操作时间，节省耗材，效果优于拘禁导丝保护技术。本研究发现，研究组术中胸痛、冠状动脉夹层、支架膨胀不全发生率均低于对照组，表明采用拘禁球囊保护技术能有效降低术中并发症，效果优于拘禁导丝保护技术。随访发现研究组病人不良反应发生率为10.42%，对照组为27.08%，研究组低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，说明采用拘禁球囊保护技术能有效减少边支血管狭窄及闭塞概率，从而保护心肌，降低心绞痛、心肌梗死及靶血管病变重建等不良反应发生率。此外，研究组和对照组治疗费用比较差异有统计学意义(P<0.05)，表明采用拘禁球囊保护技术能有效降低医疗费用，减轻病人经济负担。

综上所述，拘禁球囊保护技术在冠状动脉非左主干分叉病变介入治疗中操作简单，节省耗材，能有效降低术中并发症发生率，减少冠状动脉分叉病变PCI治疗时的心绞痛、心肌梗死、靶血管病变重建等不良反应发生概率，可减轻病人家庭的社会经济负担，提高生活的满意度，因此，该科研项目具有较高的经济、社会和环境效益。