Solitaire支架取栓联合ADAPT技术治疗大血管闭塞的初步分析

郑垒炬

急性缺血性脑卒中(acute ischemic stroke，AIS)是卒中最常见的类型，具有三高(高致残率、高致死率、高复发率)的特点[1-2]，以重组组织型纤溶酶原激活剂(rtPA)作为急性脑梗死静脉溶栓的标准治疗，对急性大血管闭塞(acute macrovascular occlusion，AMO)的再通率较低[3]。多中心对照试验MR CLEAN、SWIFT PRIME、EXTEND IA、ESCAPE、REVASCAT[4-8]均证明以支架取栓(stent retriever，SR)为主的血管内治疗可为AMO病人带来获益。Solitaire为代表的可回收取栓支架与传统取栓装置更具有优势[9]，但也存在一定的缺点，如拉栓过程中的血栓逃逸、支架对血管壁的损害、造成二次闭塞[10]。直接抽吸技术(a direct aspiration first pass technique，ADAPT)可防止血栓逃逸，降低支架对血管壁的损害，但ADAPT单独与Solitaire支架取栓比较差异无统计学意义[11-12]。本研究通过Solitaire支架取栓联合ADAPT技术在卒中绿色通道中治疗大血管闭塞，初步探讨血管内介入治疗多模技术操作的有效性。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2018 年1月—2019 年5月在平煤神马医疗集团总医院卒中绿色通道中接受Solitaire支架取栓联合ADAPT技术治疗的AMO病人14例，其中男10例，女4例；年龄40～83(62.6±13.2)岁；长期吸烟8例；长期饮酒5例；高血压病10例；2型糖尿病8例；高胆固醇6例；心房纤颤3例；短暂性脑缺血发作(TIA)4例。经数字减影血管造影术(DSA)证实AMO病人中，颈内动脉(ICA)有3例，大脑中动脉(MCA)M1有10例，大脑后动脉(PCA)-P1有1例。14例病人从发病到入院时间80～320 min， 中位数为115.0(222.5，262.5)min；穿刺到再通时间中位数为72.3(79.5，92.3)min。其中5例发病3 h内给予重组组织型纤溶酶原激活物(rtPA)0.9 mg/kg静脉溶栓后桥接血管内治疗。

1.2 纳入标准 年龄>18岁；前循环AMO<6 h，后循环AMO<24 h；CT血管造影(CTA)证实为AMO；美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分≥6分；排除颅内各种出血及出血性疾病，同时法定授权人签订知情同意书。

1.3 排除标准 有活动性出血者，头部CT显示可疑出血或明确出血；重要脏器严重功能不全(心、肺、肾功能等)；难治性高血压，血糖<2.8 mmol/L 或>22.0 mmol/L；病人及家属拒绝手术。

1.4 方法

1.4.1 术前评估 由急诊科医务人员记录病人一般情况(年龄、性别、病史)；由卒中中心神经科医师采用NIHSS 评分评估病情，迅速完成头CT平扫、CTA等影像检查，快速完善血常规、凝血功能、肝肾功能、心电图等术前检查；综合病人临床病情并遵照指南制定治疗方案，同时经法定授权人签字同意后实施治疗。

1.4.2 Solitaire支架取栓联合ADAPT血管内治疗 根据病人意识状况及配合程度选择局部麻醉或全身麻醉。采用Seldinger技术经右侧股动脉穿刺置入8F短鞘，前循环在0.035in泥鳅导丝及多功能导管导引下选用8F Guiding(90 cm)将导引导管头端置于颈总动脉近分叉部；若颅内段血管闭塞，则将导引导管头端置于颈内动脉岩骨段或椎动脉V2段远端，在泥鳅导丝导引下将5F Navien中间导管头端(Medtronic 公司，美国)同轴输送至闭塞近心端；若病人髂动脉大血管过于迂曲，导引导管支撑力不够，则采用6F或8F(70 cm或90 cm)长鞘配合中间导管。先用50 mL注射器直接连接5F Navien导管采用ADAPT技术抽吸，反复抽吸多次，若栓子未完全抽出或未抽出；则在Synchro 14 (Stryker 0.014in)微导丝引导下将Rebar 18微导管(EV3公司 美国)头端确认真腔后穿过闭塞处，造影明确栓子远近端。将Solitaire支架(EV3公司，美国)在栓子处释放，5 min后，关闭冲洗液，经5F Navien将支架及Rebar 18微导管一并拉出体外，同时用50 mL注射器连接5F Navien导管边拉栓子边抽吸。保持Navien导管头端在栓子近心端，多次复查造影。根据血管再通情况决定是否重复取栓。术后右侧股动脉穿刺加压包扎(15～30 min)并以盐袋(1 kg)压迫止血。

1.4.3 疗效评估及随访 采用脑梗死溶栓试验(thrombolysis in cerebral infarction，TICI)分级来评估血管再通情况，其中0级为未通，1级、2a级为血管再通较差，2b级、3级为血管再通成功。病人术前及出院时进行NIHSS评分评价神经功能恢复情况，同时复查头CT扫描评估是否出现新发出血。术后90 d门诊采用改良Rankin量表(Modified Rankin Scale， mRS)对病人预后进行评估，0～2分为临床愈后良好，3～5分为愈后不良。

2 结 果

2.1 取栓次数、血管再通情况及手术并发症 14例采用Solitaire支架取栓联合ADAPT技术血管内治疗的病人中，取栓次数为1～4次，中位数为1(1，2)次，其中2例取栓2次和1例取栓4次病人术中出现出血，1例取栓4次病人90 d随访mRS评分为4分，1例取栓3次病人随访死于肺部感染并发症。TICI血管再通情况分级，2a级1例，2b级6例；3级7例。术中未发现远端栓塞、血管夹层、动脉痉挛等手术相关并发症。

2.2 术前与出院时NIHSS评分比较 术前NIHSS评分为15.0(17.5，19.5)分，出院时NIHSS评分为[5.0(7.5，8.3)]分，二者比较差异有统计学意义(Z=-4.04，P<0.01)。

2.3 术后90 d随访情况 术后90 d 随访，11例愈后良好，mRS评分0～2分，占78.6%；2例愈后不良，mRS≥3分，占14.3%；1例死于肺部感染。

3 典型病例

病例[1]，女，65岁，既往有2型糖尿病病史，发病到入院时间为240 min，给予静脉溶栓后桥接机械取栓，从置鞘到取栓成功用时79 min，数字减影血管造影(DSA)提示左侧大脑中动脉(LMCA)-M1段闭塞，术前NIHSS评分19分，行Solitaire支架取栓+ADAPT 1次，TICI分级3级，出院时NIHSS评分5分，90 d随访mRS评分1分。影像资料见图1。

病例[2]，男，77岁，既往有高血压病、心房纤颤病史，发病到入院时间为190 min，给予机械取栓，从置鞘到取栓成功用时82 min，DSA提示右侧大脑中动脉(RMCA)-M1段闭塞，术前NIHSS评分17分，行Solitaire支架取栓+ADAPT 1次，TICI分级2b级，出院时NIHSS评分3分，90 d随访mRS评分0分。影像资料见图2。

图2 病例[2]病人RMCA-M1段闭塞、血管再通TICI2b级及取出栓子

病例[3]，男，64岁，既往有高血压病、2型糖尿病病史，长期吸烟、饮酒。发病到入院时间为220 min，给予静脉溶栓后桥接机械取栓，从置鞘到取栓成功80 min，DSA提示LMCA-M1段闭塞，术前NIHSS评分18分，行抽吸+支架取栓2次，边抽吸边拉栓，TICI分级3级，出院时NIHSS评分7分，90 d随访mRS评分2分。影像资料见图3。

图3 病例[3]病人LMCA-M1段闭塞、血管再通TICI3级及取出栓子

3 讨 论

在时间窗内单纯静脉溶栓治疗急性大血管闭塞效果差，支架取栓可以取得较高的再通率[13-14]。针对时间窗内的急性脑梗死，Solitaire支架取栓被多国指南推荐作为首选的治疗方案，然而依然有30%的AIS病人难以实现成功再通。理论上讲，支架越长，其与血栓具有越大的接触面积，但在抓取血栓过程中不可避免的产生大量栓子逃逸至血管远端，造成远端闭塞。其中有一项针对取栓病人进行的回顾性分析，结论是适度增加取栓支架的长度可以提高血管再通率[15]。然而，支架取栓装置作为金属材料，在拉栓过程中，对血管壁易造成损害，出现血管痉挛、内膜损伤，甚至夹层，尤其是迂曲严重的责任血管，更甚者造成二次血栓形成，甚至危及生命。同时对于大脑中动脉M1段及基底动脉穿支丰富的责任血管，在拉取过程中，易造成穿支闭塞而发生二次梗死事件，最终导致血管开通失败。研究表明，大血管闭塞引起的前循环缺血性卒中病人中，支架取栓不能再通的主要原因是血管入路困难，血栓质地坚韧，血管过于迂曲及动脉粥样硬化导致的原位狭窄[10]。ADAPT技术是目前血管内治疗的另一种方式，主要优点在于操作技术简便，易于掌握，且操作时间短，病人耐受程度高，出血率低，安全性高，远端栓子逃逸事件少，住院花费低。研究显示 ADAPT技术对AIS病人具有较好的效果，手术相关不良事件较少，血管重建时间比支架取栓术后恢复更快[16-17]。缺点在于随机对照试验证据不足。2018年美国心脏协会/美国中风协会(AHA/ASA)指南对于ADAPT技术的推荐级别为Ⅱb级。对于大脑中动脉栓塞的病人，微导丝不需要通过病变部位，只需要在病变近端将抽吸导管带到血栓部位进行抽吸，然而对于较迂曲的血管、栓塞段较长时(超过1 cm)或分叉部及多节段血栓形成时效果就会较差，同时血栓残留较高。为应对上述问题，本研究采取长鞘+中间导管，或导引导管+中间导管，增加在迂曲血管中的支撑作用，首先在中间导管导引下放置于血栓近端尝试采取抽吸取栓，从而降低栓子逃逸造成远端血管二次栓塞的风险，尝试几次后，若效果不满意在配合支架取栓，尤其是在原位狭窄基础上发生的闭塞，远端血管会发生继发性血栓的概率较高，此时单独直接采取ADAPT技术，效果可能不理想，由于近端狭窄部位的限制，远端血栓很难抽吸出来，这时候就需要二者相结合。优化支架取栓装置，并结合各种取栓技术，可以实现更高的再通率[18]。

在神经科介入医生已经熟悉掌握机械取栓术的同时，使用首次抽吸技术具有广泛的适用性。Solitaire支架取栓与ADAPT相结合的技术，在支架拉栓过程中抽吸导管跟在支架近端，紧紧贴近血栓，所以在抽吸时能防止血栓碎片向远端逃逸，同时还大大降低了支架取栓从血管闭塞段一直回收至近端导引导管过程中对血管壁的损伤。研究表明，发病3 h内NIHSS评分≥9分或6 h内NIHSS评分≥7分，则提示急性大血管闭塞，术后病人NIHSS评分减低明显的病人，临床预后则较好[19]，这也提示NIHSS评分的变化与90 d mRS评分存在一定关系。本研究中，14例采用Solitaire支架取栓与ADAPT的病人术前NIHSS评分与出院时NIHSS评分比较，差异有统计学意义。在14例取栓病人中，13例实现了TICI2b～3级再通，90 d随访中11例愈后良好，mRS评分0～2分，占78.6%。Solitaire支架取栓联合ADPT技术可降低术后NIHSS评分，有效改善病人的神经功能，其结果是有效的、安全的。这与O′Neill等[20]研究结果符合。Solitaire支架取栓联合ADAPT能够发挥联合优势作用，提高了一次性再通率，降低了栓子远端逃逸的风险，降低了对血管壁的损伤而造成再次梗死的可能。

本研究结果显示，14例AMO病人中Solitaire支架取栓联合SDAPT取栓次数为1～4次，中位数为1(1，2)次，其中2例取栓2次病人和1例取栓4次病人术中出现出血，1例取栓4次病人90 d随访mRS评分为4分，1例取栓3次病人最后随访死于肺部感染并发症。取栓次数与并发症及90 d愈后有一定的相关性，取栓次数越多其效果可能越差，虽然再通率随着取栓次数增加而增加，但愈后及NIHSS评分则呈负相关，其取栓次数越多，并发症越多[21]。另一研究表明，多次取栓与24 h血脑屏障破坏增加呈独立相关，多次取栓与单次取栓相比其更易出血[22]。

综上所述，采用Solitaire支架取栓与ADAPT二者相联合的技术可将支架部分甚至全部回收到中间导管内，避免支架与血管长节段的直接接触，只有两者互为补充，才能更加快速、高效、安全地开通血管，提高AMO病人的生存率。Solitaire支架取栓联合ADAPT技术在卒中绿色通道中治疗AMO是一种安全有效的血管内综合治疗方法。但由于本院实际情况，手术仍在探索阶段，相对符合条件的病例资料较少，易存在偏差，且属于回顾性分析，仍需大量临床实践进一步证实。