基于患者报告结局的慢性心力衰竭病人抑郁影响因素分析

张 青，田 晶，任 嘉，韩琳艾，韩 嫱，张岩波，韩清华

慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)是各种心脏疾病的终末期阶段。病人病情严重，反复住院，加之治疗的副作用、沉重的经济负担等，严重影响其心理状态。研究显示，我国心力衰竭病人抑郁发病率高达40.1%[1]，且抑郁增加心力衰竭病人的发病率和死亡率[2-3]。通过精准干预CHF病人抑郁的影响因素有助于改善其预后。结构方程模型能有效处理心理、社会等领域中无法直接测量的变量，分析潜变量与显变量之间的复杂关系，定量评估各因素的作用大小。本研究在既往临床变量基础上，引进课题组前期研制的慢性心力衰竭患者报告结局(CHF-PRO)量表[4]，采用结构方程模型分析潜变量之间的关系，进一步探讨CHF病人抑郁的影响因素。

1 资料与方法

1.1 研究对象 2017年5月—2019年4月连续入选山西省2所三级甲等医院的CHF病人。纳入标准：年龄≥18岁；有典型的CHF症状和体征；纽约心脏病协会(NYHA)心功能分级Ⅱ～Ⅳ级；近1个月接受心力衰竭药物及其他治疗措施。排除标准：近2个月发生急性心血管事件；严重认知障碍；拒绝参加本项目的病人。

1.2 研究工具 ①CHF-PRO量表：包括生理、心理、社会、治疗4个领域、12个维度、57个条目。生理领域包括躯体症状、食欲睡眠和独立性3个维度。心理领域包括焦虑、抑郁、恐惧和偏执4个维度。社会领域分为社会支持和支持利用度2个维度。治疗领域分为依从性、治疗满意度和药物副作用3个维度。采用5级Likert评分法，将每个条目正向和反向评分相加，得到各维度的评分值。②病人健康问卷抑郁自评量表(the 9-item Patient Health Questionnaire，PHQ-9)：含有9个条目，采用4级评分，≥10分为抑郁[5]。③病历资料：按照课题组制定的CHF病历报告表收集病人住院期间病历信息，包括一般情况、症状、体征、实验室检查、影像学检查、治疗等。

1.3 调查方法 调查开始前对参与调查的人员进行标准化培训，告知调查目的，征得病人及家属知情同意。问卷一般由病人自主填写，对自主填写有困难的病人，由调查员进行面对面逐条询问，完成后当场收回。

1.4 统计学处理 采用 Epidata 3.1软件双人录入数据，SPSS 22.0和LISERL 8.7进行统计分析并构建结构方程模型。定量资料采用均数±标准差(x±s)描述，定性资料采用构成比描述。两组间定量资料比较采用两独立样本t检验，定性资料比较采用χ2检验。多因素分析采用Logistic回归分析。相关性分析采用Pearson相关分析法。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 CHF病人基本情况 本研究共纳入526例CHF病人。其中，男309例(58.7%)，年龄(67.43±14.49)岁，体力劳动者167例(31.7%)，省医保372例(70.7%)。CHF-PRO量表总分为(216.18±23.94)分，生理、心理、社会、治疗领域得分依次为(57.30±10.61)分、(87.56±13.56)分、(25.17±6.35)分、(46.15±7.36)分。抑郁检出人数218例(41.4%)，抑郁病人CHF-PRO量表总分为(198.00±21.00)分。

2.2 CHF病人抑郁患病率影响因素 女性，体力劳动者，新农合医保，合并心脏瓣膜病、肺部疾病，有头晕、咳嗽、食欲不振、精神不振、心脏杂音症状，使用镇静催眠类、强心剂类药物的CHF病人抑郁患病率高(P<0.05)。详见表1。

表1 不同特征CHF病人抑郁患病率比较 单位：例(%)

2.3 CHF病人临床特征变量中抑郁影响因素多因素回归分析 以表1中单因素分析有统计学意义的变量作为自变量，以抑郁为因变量，进行多因素Logistic回归分析，结果显示，女性为CHF病人抑郁的危险因素，头晕为CHF病人抑郁的高危症状，出现心脏杂音是CHF病人抑郁的高危体征，体力劳动、服用硝酸酯类药物为CHF病人抑郁的保护因素(P<0.05)。详见表2。

表2 CHF病人抑郁影响因素Logistic回归分析结果

2.4 CHF-PRO量表各维度相关性分析 抑郁与各维度相关性分析结果显示，抑郁与生理领域的躯体症状(r=0.294，P<0.01)、食欲睡眠(r=0.393，P<0.01)、独立性(r=0.100，P<0.05)维度呈正相关；与心理领域的焦虑(r=0.667，P<0.01)、恐惧(r=0.669，P<0.01)、偏执(r=0.566，P<0.01)维度呈正相关；与治疗领域的满意度呈正相关(r=0.126，P<0.01)。详见表3。

表3 CHF-PRO量表中各维度之间的相关系数 (r值)

2.5 结构方程模型分析CHF-PRO量表抑郁影响因素 根据既往研究结果及研究目的，以CHF-PRO量表生理领域中的躯体症状、食欲睡眠和独立性维度、社会领域的社会支持以及治疗领域的药物副作用维度作为外生潜变量，心理领域的抑郁、治疗领域的满意度维度作为内生潜变量构建结构方程模型。通过数据拟合、模型修正去掉外生潜变量躯体症状和独立性，调整得到最终模型，最终模型标准化路径见图1。整体模型的适配度检验结果：χ2/df=2.12、GFI=0.82、AGFI=0.78、NFI=0.87、IFI=0.89、CFI=0.89、RMR=0.068、RMSEA=0.100。模型中食欲睡眠对抑郁有直接正向影响，路径系数为0.53；间接正向影响的路径系数为0.02。社会支持对抑郁有直接负向影响，路径系数为-0.06；间接负性影响的路径系数为-0.05。

图1 抑郁影响因素的结构方程模型标准化路径图

3 讨 论

抑郁在CHF病人中发生率高，且与心力衰竭的发生、发展及不良预后结局有关。本研究在分析临床因素对抑郁影响的基础上，借助课题组自主研发的CHF-PRO量表，并采用结构方程模型分析潜变量之间的关系，旨在为临床医护人员实施个体化有效干预提供依据。

本研究结果显示，女性为CHF病人抑郁的危险因素，与既往研究结果[1]一致，临床中要更关注女性CHF病人的情绪变化。本研究发现，非体力劳动为抑郁危险因素，可能是由于非体力劳动者工作压力更大，更容易出现紧张情绪，导致抑郁的发生[6]。体力劳动者由于其适当进行运动锻炼，可以提高心理承受能力，帮助其重建正确的认知模式[7]。本研究显示，出现心脏杂音的CHF病人抑郁风险较高。以往研究并未发现该体征与抑郁的关系，考虑是由于伴有心脏杂音的病人可能有更重的躯体症状，因此，更易产生抑郁情绪。本研究中头晕为CHF病人抑郁的高危症状，与既往研究结果[8]一致。提示医务工作者对于伴有头晕症状的病人，应当关注其心理状况，注意鉴别是否合并抑郁情绪。本研究还发现，服用硝酸酯类药物的病人抑郁发生较少，可能是由于硝酸酯类药物可扩张血管，降低心脏前负荷，减少心肌耗氧量，从而缓解心绞痛症状，阻断由此诱发的情绪反应和应激[9]。

本研究结构方程模型结果显示，生理领域中的食欲睡眠维度对抑郁有直接正向影响，提示食欲睡眠状况差，会促进CHF病人抑郁的发生。既往研究同样发现，睡眠障碍是抑郁的重要危险因素和常见临床症状[10]，合并抑郁症是CHF病人出现食欲减退的独立危险因素[11]。临床工作中应当注重评估和调节病人的食欲睡眠状况，从而改善其抑郁情绪，减少不良预后的发生。社会领域结果显示，社会支持对CHF病人抑郁有直接负性影响，社会支持越高，抑郁发生的风险越低。高静静[12]研究表明，社会支持差者抑郁发生率高，国外多项研究结果同样显示，较低的社会支持与较差的健康相关生活质量及心理精神状态相关[13-14]。因此，应当充分发挥社会支持系统的作用，增强对病人的关心爱护，帮助病人及时疏导负面情绪，恢复治疗信心。此外，治疗满意度作为内生潜变量对抑郁有直接的负向影响，食欲睡眠和社会支持维度均通过影响治疗满意度间接引起抑郁，即治疗满意度越高，病人发生抑郁的可能性越低。既往研究表明，治疗满意度与病人治疗依从性、临床结局和健康相关的生存质量相关[15]。提示在临床工作中应当注重评估病人治疗满意度，建立良好的医患关系，全面提高医疗服务质量，从而改善病人的抑郁状态及远期结局。

综上所述，本研究结合病历资料和CHF-PRO量表，全面分析了CHF病人抑郁的影响因素，以指导临床工作者有针对性地提出控制和改善措施，预防和减少抑郁的发生，从而改善心力衰竭病人预后。