超声造影联合血γ-GT水平在原发性肝癌患者TACE术后疗效评估中的价值

李丛辉 罗红缨 王建钧 邝学军 鲍永慧

原发性肝癌(primary hepatic carcinoma，PHC)是一种发生于肝实质细胞或胆管细胞的恶性肿瘤，是我国最为常见的一种恶性肿瘤疾病，具有极高的死亡率，大部分患者发现时已是中晚期，失去了手术切除的时机[1-2]。经导管动脉栓塞术(transcatheter arterial chemoembolization，TACE)是最有效的治疗手段，如何对原发性肝癌TACE术后的疗效进行评估及预后判断，一直都困扰着临床[3-4]。本研究应用超声微泡造影术(contrast enhanced ultrasound，CEUS)联合检测PHC患者TACE术后血清中的γ-谷氨酰转肽酶(gamma-glutamyltransferase，γ-GT)水平，探讨在原发性肝癌TACE治疗后疗效评估的新方法，从而指导临床，评估预后。

资料与方法

一、研究对象

选取2018年1月至2019年1月于湘南学院附属医院接受TACE介入治疗的80例PHC患者作为研究对象，男性63例，女性17例；年龄40～75岁，平均(51.24±6.92)岁，其中肝细胞性肝癌患者52例，胆管细胞性肝癌患者28例。纳入标准：①经两种及以上影像学检查、病理检查诊断为PHC；②符合《原发性肝癌诊疗规范(2017年版)》[5]有关诊疗规范；③Child-Pugh分期为A、B期；④手术指征明确。排除标准：合并严重器官衰竭或心脏病患者；排除其他恶性肿瘤或自身免疫性疾病者；入组前曾接受抗肿瘤治疗；术前已明确存在骨转移或全身其他部位转移，美国东部肿瘤合作组(Eastern Cooperative Group，ECOG)[6]评分>2分；术后随访期内死亡者；严重造影剂过敏史者。本研究经过患者及其家属同意，并签署知情同意书。

二、仪器

GE Voluson E8 彩色多普勒超声诊断仪，探头型号C1-5-D(频率4～6 MHz)。Olympus 7060全自动分析仪检测血清γ-GT水平。

三、研究方法

超声微泡造影剂采用SonoVue造影剂，取磷脂微囊的六氟化硫作造影微泡，在行造影技术前需取5 mL生理盐水与造影剂进行震荡摇晃来配置成混合液体，后取2.4 mL混合液体在患者肘部表皮静脉处以快速团注形式进行注射，最后取5 mL生理盐水完成冲管注射。首先对患者肝内病灶区域进行常规二维超声检查，然后行彩色多普勒超声来对其肿瘤血供现状进行观察，接着行造影增强超声检查，对患者注射造影剂后启动超声仪，并调整好仪器中的计时功能，便于其灌注区域效果中的动脉相，门脉相及病灶区域回声强度等具体情况得以实时观察和记录，6 min后可轻微移动仪器探头来扫描患者病灶周边区域，以提高其诊断结果的全面性。

四、观察指标

患者术前行超声微泡造影检查，治疗后以随访形式来定期至院复查，复查时间为7 d、28 d、2个月，参照实体瘤的疗效评价标准(RECIST)[7]评估临床疗效，详细记录患者治疗后的病灶灭活情况(完全灭活、可疑活性及肿瘤残留)，其中，完全灭活表明患者病灶血流信号及增强信号均未存在，患者动脉期病灶内或边缘有血流及增强信号反应为肿瘤残留。患者术前及术后7 d、28 d、2个月分别采取空腹静脉血3 mL，3 000 r/min条件下离心10 min，-20℃保存，采用Olympus 7060 全自动分析仪检测血清γ-GT水平，正常参考值，γ-GT男11～50 IU/L，女7～32 IU/L。

五、统计学分析

结 果

一、PHC患者TACE介入治疗前CEUS检查情况

80例PHC患者接受TACE介入治疗前均进行CEUS检查，共发现109个病灶，造影剂显示快进快出，动脉期快速增强，门脉期造影剂轮廓清晰，表现为均匀性或非均匀性增强。52例肝细胞性肝癌患者中，41例包含56个病灶表现为动脉期均匀增强，11例包含17个病灶表现为动脉期不均匀增强；28例胆管细胞性肝癌患者中，20例包含26个病灶表现为动脉期均匀增强，8例包含10个病灶表现为动脉期不均匀增强。典型案例见图1。

二、TACE介入治疗后CEUS检查结果

80例PHC患者经TACE介入治疗后2个月，CEUS检查显示35例患者37个病灶完全灭活，45例患者72个病灶为肿瘤残留，造影过程中病灶未出现造影剂填充，与周围肝组织分界明显，提示肿瘤病灶完全灭活，病灶表现为增强强化，提示肿瘤病灶残留。典型案例见图2。

图1 TACE介入治疗前CEUS检查右肝 低回声结节动脉期均匀性高增强

图2 TACE治疗后CEUS检查病灶内未见造影剂填充

三、TACE介入治疗前后PHC患者血γ-GT水平比较

PHC患者血γ-GT水平术前为(165.48±7.93)IU/L，术后7 d为(182.01±8.26)IU/L，较术前明显上升(P<0.05)，术后28 d为(136.15±5.01)IU/L，较术前、术后7 d明显下降(P<0.05)，术后2个月为(75.72±6.68)IU/L，较术前、术后7 d、28 d明显下降(P<0.05)。

四、CEUS联合γ-GT检测诊断PHC的价值比较

以术后病理诊断结果为金标准，联合检测诊断PHC的灵敏度、阳性预测值、阴性预测值以及诊断符合率高于γ-GT检测(P<0.05)，与CEUS检查差异比较，不具有统计学意义(P>0.05)。

讨 论

TACE是目前治疗PHC的重要方法之一[6-7]，TACE后虽然大多数肿瘤病灶发生缺血性坏死[8]，近期疗效较好，但TACE术中难以彻底栓塞全部肿瘤血供，术后复发率较高，其远期疗效仍不甚理想，存在TACE治疗失败风险[9]。因此，术后定期随访，采用有效检查手段及指标预测患者预后，制定临床个性化治疗方案，以减少肿瘤细胞残留、增殖，改善患者生存状况，对延缓患者生命有着重要意义。

目前常用的是CT及MRI，在对患者进行影像学检查之后，能够有效地分析患者的肝癌密度，并与临床疗效进行有效的评估和判断[10]。但CT对肿瘤病灶直径≤3 cm的小肝癌进行诊断过程中，其敏感度与特异度均较低，磁共振检查费较高，不适用于一些经济水平较低患者[11]。超声微泡造影在一定程度上可以充分了解患者肝脏血供情况和肿块微循环情况[12]。因此，超声微泡造影可以有效实现对原发性肝癌介入治疗效果的评估，不仅可以有效显示病灶的位置、数目以及肿瘤血管生长情况，同时疗效评估的准确性也相对较高[13]。本文研究结果显示，TACE介入治疗前，受检的109个病灶表现为动脉期均匀性或非均匀性增强，表明CEUS对PHC肿瘤诊断效能良好，能较好显示肿瘤血供情况。经TACE介入治疗后2个月，肿瘤内部及外周水肿消失，内部出现缺血坏死液化，CEUS检查能够清晰显示肿瘤血流灌注情况，间接反映新生血管形成，从而较好分析肿瘤残留和灭活情况，这与贵传玲[14]报道相符。γ-GT是诊断肝胆疾病以及各种肿瘤的有效生物标志物[15-18]。近年来的研究表明，γ-GT也可导致肝癌的发生，并可作为肝癌的标志物[19]。本文研究结果显示，PHC患者血γ-GT水平术后7 d明显上升，术后28 d、2个月明显下降，表明血γ-GT水平在PHC患者治疗前后呈现波动性动态变化，有可能作为评估TACE术后疗效的指标。考虑以上原因，TACE术后短时间内可能存在暂时性急性肝功能损坏，从而导致血γ-GT水平升高，而在术后大约4周肝功能恢复，至此血γ-GT水平出现下降。本文进一步研究结果显示，联合检测诊断PHC的灵敏度、阳性预测值、阴性预测值以及诊断符合率高于γ-GT检测，与CEUS检查差异比较无统计学意义，但联合检测诊断效能优于单一检测。

表1 CEUS联合γ-GT检测诊断PHC的价值比较

综上所述，CEUS检查可对PHC患者TACE术后残留病灶进行准确诊断，联合血γ-GT水平检测可提高对PHC诊断的敏感度，降低误诊、漏诊率，有望形成一种评估PHC患者TACE术后疗效的新方法，从而指导临床，评估预后。