肝硬化患者内镜逆行性胰胆管造影术后发生并发症的影响因素分析

陈旭峰 许亚凤 周志华 向正国 汤小龙 杨胜兰 郑扬

近年来，内镜逆行性胰胆管造影术在肝硬化治疗中表现颇为突出，该术式不仅成功率高，具有良好的治疗效果，还具有创伤性小、手术时间短、术后恢复快等多个优点[1-4]。但仍有部分患者术后仍存在较高并发症风险，影响治疗效果，不利于患者预后[5-6]。可见，尽早发现患者术后可能的并发症风险因素并给予干预，对减少术后并发症发生、提高治疗效果、改善患者预后意义重大。本研究主要观察肝硬化患者内镜逆行性胰胆管造影术后并发症发生情况，并分析可能导致并发症发生的影响因素，以指导临床。

资料与方法

一、一般资料

回顾性分析2016年1月至2019年3月期间于中国人民解放军联勤保障部队第904医院接受内镜逆行性胰胆管造影术治疗的96例肝硬化患者临床资料，其中男性患者53例，女性患者43例；年龄20～81岁，平均年龄(47.84±12.31)岁；体质指数(体质指数<18.5 kg/m2为体重过轻、18.5 kg/m2≤体质指数≤23.9 kg/m2为正常、24 kg/m2≤体质指数≤27.9 kg/m2为超重、体质指数≥28 kg/m2为肥胖)17.2～27.4 kg/m2，平均体质指数(21.14±1.07)kg/m2；文化程度：初中及以下学历17例，高中/中专学历43例，大专及以上学历36例。(1)纳入标准：①经肝组织活检等检查确诊为肝硬化；②病历资料、影像学资料、随访资料均完善。(2)排除标准：①心肺功能或肾功能不全；②急性胰腺炎或慢性胰腺炎急性发作；③内镜检查禁忌证；④重度胆管感染。

二、研究方法

依据肝硬化患者内镜逆行性胰胆管造影术后有无发生并发症情况，将本研究内入选者进一步划分为并发症组与无并发症组。

分别记录两组患者的性别、年龄、肝硬化病因、症状、是否合并食管静脉曲张(经电子内镜检查明确诊断)、是否合并腹水(任何病理状态下导致腹腔积液体积≥100或200 mL)、既往奥狄括约肌功能障碍(SOD)病史、有无反复插管、术中是否预切开、是否行活检、是否行胰管造影、有无胆管支架、有无术中出血(以临床症状为主，出现呕血或者黑便，或者血红蛋白下降大于2 g/dL)。

术后并发症：①出血：临床出血(不仅是内镜下)，血红蛋白降低<3 g/L，或需要接受输血治疗；②穿孔：可能或很少的液体渗漏，通过补液或吸引治疗可以痊愈；③胰腺炎：术后24 h血淀粉酶超过正常值的3倍；④胆管炎：体温>38 ℃，需要内科或经皮介入治疗为中度，感染性休克或需外科治疗为重度。若患者合并两种以上并发症视为发生1例。患者及家属对病历资料、随访资料等查阅知情并同意，研究的设计符合医学伦理相关规定。

三、统计学分析

采用SPSS 24.0软件进行数据处理，计数资料用百分比表示，采用χ2检验，将经单因素检验结果显示有统计学意义的变量作为自变量，并赋值，将肝硬化患者内镜逆行性胰胆管造影术后发生并发症作为因变量，经Logistic多因素回归分析找出最终的影响因素结果，P<0.05为差异具有统计学意义。

结 果

一、术后并发症发生情况

全部96例患者术后发生并发症18例，发生率为18.75%(18/96)。

二、肝硬化患者内镜逆行性胰胆管造影术后发生并发症的单因素分析

初步采用组间卡方检验行单因素分析结果显示，性别、年龄、肝硬化病因、症状、活检、胆管支架、术中出血均与肝硬化患者内镜逆行性胰胆管造影术后发生并发症无关(P>0.05)；食管静脉曲张、腹水、SOD病史、反复插管、胰管造影、预切开均可能是肝硬化患者内镜逆行性胰胆管造影术后发生并发症的影响因素(P<0.05)。见表1。

三、肝硬化患者内镜逆行性胰胆管造影术后发生并发症的Logistic多因素回归分析结果

将合并食管静脉曲张、合并腹水、SOD病史、反复插管、胰管造影、预切开作为自变量，以术后发生并发症作为因变量，有赋值为“1”，无赋值为“0”，经Logistic回归分析结果显示，食管静脉曲张、腹水、SOD病史、反复插管、胰管造影、预切开均是肝硬化患者内镜逆行性胰胆管造影术后发生并发症的影响因素(OR>1，P<0.05)。见表2。

讨 论

内镜逆行性胰胆管造影术是肝硬化患者并发胆胰系统疾病的主要治疗术式，可有效改善患者病情，但仍有部分患者术后发生胆管炎、胰腺炎、出血等多种并发症，影响治疗效果，更甚者增加死亡风险[7-8]。因此，探讨分析影响肝硬化患者内镜逆行性胰胆管造影术后发生并发症的影响因素，对早期采取针对性措施进行预防及干预极为关键。

表1 肝硬化患者内镜逆行性胰胆管造影术后 发生并发症的单因素分析[n(%)]

目前，关于影响肝硬化患者内镜逆行性胰胆管造影术后发生并发症的因素研究已有开展，但各研究的结果存在较大差异，目前仍未能形成统一结果。本研究通过采集96例患者病历资料，将全部可能的因素纳入，通过单因素与多因素回归分析检验结果显示，食管静脉曲张、腹水、SOD病史、反复插管、胰管造影、预切开均是肝硬化患者内镜逆行性胰胆管造影术后发生并发症的影响因素。逐个分析其可能的原因：①合并食管静脉曲张的肝硬化患者自身即存在较大的出血风险，接受手术后，由于手术应激反应、免疫功能减弱等多种因素，故更容易发生术后出血[9]。②腹水是肝硬化失代偿期的重要表现，肝硬化患者合并腹水常与肝功能储备不足有关，可造成血小板数量减少、凝血酶原时间延长，凝血功能异常，使其术后出血风险增高[10]。③反复插管损伤乳头即胰管括约肌是引起术后胰腺炎常见原因，且随着插管时间延长，胰腺炎的发生风险也随之增加，尤其是当插管时间>60 min时，胰腺炎的发生概率可见明显提高[11]。④既往有SOD病史的患者，其乳头括约肌很可能发生痉挛，导致插管困难，进而延长插管时间，甚至插管失败，极易引发术后胰腺炎等并发症[12]。因此，在肝硬化患者接受内镜逆行性胰胆管造影术治疗前，应详细询问了解患者的既往病史等基本资料，制定出一套相应的预处理措施及术后干预方案，并确保操作者术中操作轻柔、缓慢，以减少术后并发症的发生，促进患者术后恢复[13]。⑤研究指出，胰管造影是引发内镜逆行性胰胆管造影术后并发症的一个高危因素，向胰管内注射造影剂会破坏胰管内流体动力学的稳定状态，造成腺泡受损，从而增加胰腺炎发生风险；导丝进入胰管对胰腺炎的发生无明显影响，分析其原因可能与大多数胰管插管术中行胰管支架植入及鼻胰管具有密切关联，胰管通畅是预防胰腺炎的有效措施，故应尽量避免采用胰管造影，改用导丝引导等方法[14-15]。⑥预切开是内镜逆行性胰胆管造影术中常见操作，而胰管对电切所引起的热损伤具有较高的敏感度，可引起周围组织水肿，造成胰管暂时性阻塞而引发胰腺炎[10，16]。因此，术中可选择混合电流切开，且切速不宜过快，同时还需要密切注意切开的方向，可有效预防胰腺炎，必要时可预先对切开部位的黏膜下给予肾上腺素，利于减少术后出血发生[17]。

表2 肝硬化患者内镜逆行性胰胆管造影术后发生并发症的多因素Logistic回归分析结果

综上所述，食管静脉曲张、腹水、SOD病史、反复插管、胰管造影、预切开等均会提高肝硬化患者内镜逆行性胰胆管造影术后并发症发生风险，对于存在这些影响因素的患者，临床应积极给予合理干预，以降低预后风险。