术中目标导向液体对脑肿瘤切除术后患者血液动力学指标及血清中S-100β浓度的影响

王慧霞 廉欢

脑肿瘤因肿瘤压迫视神经、感觉运动神经等，引发视力模糊、运动、感觉功能障碍等严重影响患者生活质量[1]。外科手术切除是治疗该疾病的主要手段，但因脑内血供丰富，术中易发生出血风险，故围术期予以正确的液体治疗是保证脑组织循环血容量和脑灌注的关键步骤[2]。临床常规液体治疗缺乏实时性和连续性，同时较少考虑个体不同循环状态、不断变化的外周血管阻力等，导致维持术中血流动力学效果不理想[3]。目标导向液体治疗是根据术中机体容量状态目标为指导，动态、实时观察心脏负荷状态，实施个性化补液治疗方式，用于脑肿瘤切除患者中值得研究，基于此，本研究将探讨目标导向液体对脑肿瘤切除术后患者的价值，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 经医院伦理委员会批准，患者家属同意，将我院2017年10月至2019年10月收治的95例脑肿瘤切除术患者分组，采用随机数字表分为对照组(n＝47)和观察组(n＝48)。对照组男27例，女20 例；年龄30 ～50 岁，平均年龄(41.87±2.42)岁；体质量指数20～24 kg/m2；平均体质量指数(22.89±1.02)kg/m2；疾病类型：脑垂体瘤20例，脑胶质瘤27例。观察组男26例，女22例；年龄32～49岁，平均年龄(40.96±2.29)岁；体质量指数20～24 kg/m2；平均体质量指数(22.91±1.05)kg/m2；疾病类型：脑垂体瘤22例，脑胶质瘤26例。上述资料两组对比差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。纳入标准：符合《成人原发及转移性脑肿瘤：NICE指南概要》[4]中关于脑肿瘤诊断标准且经术后病理确诊；术前神志清楚；麻醉分级Ⅰ～Ⅱ级。

排除标准：合并其他部位恶性肿瘤者；术前运用血管活性药物者；脑静脉回流受阻者；脱落病例。

1.2 方法 两组患者进入手术室后常规监测生命体征等，同时开放上肢静脉通路。采用1.5～2.5 mg/kg丙泊酚(四川国瑞药业；H20040079；10 mL∶0.1 g)、0.2 ～0.4 μg/kg 舒 芬 太 尼 (宜 昌 人 福 药 业；H20054172；2 mL∶100 μg)、0.2～0.3 mg/kg顺阿曲库铵[东英(江苏)药业；H20123332；10 mL∶10 mg]进行麻醉诱导，诱导成功后行气管插管并予以机械通气，经右颈内静脉置管检测中心静脉压(CVP)。麻醉维持：3～6 mg/(kg·h)丙泊酚和0.1～0.3 μg/(kg·min)瑞芬太尼持续泵注。

对照组给予常规液体治疗：根据血压、心率(HR)、CVP 等 常 规 液 体 治 疗，术 中CVP 维 持5 ～12 cmH2O(1 cmH2O＝0.098 kPa)，血压在基础值20%以上，若低于上述范围则及时快速补液。

观察组给予目标导向液体治疗：在麻醉诱导前连接FloTrac/Vigileo监测仪，监测每搏量变异度(SVV)，当SVV＞13%则快速补液或输血；当SVV＜13%则维持液体输注量[速度1～2 mL/(kg·h)]。

两组术中采用胶体液(快速补液)和晶体液(维持补液)联合输注。同时维持尿量在1 mL/(kg·h)以上，根据血气纠正水电解质平衡。两组均连续观察至术后5 d。

1.3 观察指标和评价标准 观察两组血液动力学指标、血清中中枢神经特异性蛋白(S-100β)浓度和认知功能。①血液动力学指标：麻醉诱导前(T0)、气管插管后(T1)、手术开始时(T2)、手术2 h(T3)、术毕(T4)的HR、平均动脉压(MAP)。②血清中S-100β浓度：术前、术后3 d采取静脉血2 mL，采用全自动生化仪(型号：迈瑞2800)以酶联免疫吸附法测定血清中S-100β浓度。③认知功能：手术前1 d、术后3 d、5 d采用简易智力状态量表(MMSE)(总分30分)评价认知功能，认知功能好则分高。

1.4 统计学分析 数据录入SPSS 22.1软件中分析，计数资料用率表示，采用χ2检验，计量资料用(±s)表示，组内比较采用配对t检验，组间比较采用独立样本t检验，P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者血液动力学指标比较 观察组T1～T4时间点MAP较对照组高，HR较对照组低(P＜0.05)，见表1。

2.2 两组患者血清中S-100β浓度比较 术前两组血清中S-100β 浓度对比差异无统计学意义(P＞0.05)；术后3 d，观察组血清中S-100β浓度低于对照组(P＜0.05)，见表2。

2.3 两组患者MMSE评分比较 观察组术后3 d、5 d MMSE评分较对照组高(P＜0.05)，见表3。

表1 两组患者血液动力学指标比较(±s)

表1 两组患者血液动力学指标比较(±s)

注：MAP＝平均动脉压，HR＝心率；与组内T0比较，*P＜0.05；与组内T0比较，#P＞0.05；1 mmHg＝0.133 kPa。

MAP/mmHg T0 T1 T2 T3 T4观察组 48 93.51±9.96 93.15±9.91# 91.01±9.98* 93.39±10.57# 94.89±9.86#对照组 47 93.62±9.98 88.52±9.86* 86.49±9.86* 89.13±10.12* 91.01±9.01*t值 0.054 2.283 2.221 2.007 2.003 P值 0.957 0.025 0.029 0.048 0.048组别 例数HR/(次·min-1)T0 T1 T2 T3 T4观察组 48 74.59±9.26 73.01±9.58# 73.56±9.76# 73.98±9.85# 79.26±9.78*对照组 47 74.61±9.32 82.46±9.86* 85.85±9.98* 83.96±9.79* 86.45±9.97*t值 0.010 4.737 6.067 4.953 3.548 P值 0.992 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 0.001组别 例数

表2 两组患者血清中S-100β浓度比较较(±s) 单位：ng/mL

表2 两组患者血清中S-100β浓度比较较(±s) 单位：ng/mL

注：S-100β＝中枢神经特异性蛋白。

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表3 两组患者MMSE评分比较(±s) 单位：分

表3 两组患者MMSE评分比较(±s) 单位：分

注：MMSE＝简易智力状态量表；与术前组内比较，*P＜0.05；与术后3组内比较，#P＜0.05。

组别 例数 术前 术后3 d 术后5 d观察组 48 28.96±0.53 27.88±0.91* 28.58±0.72*#对照组 47 28.97±0.56 27.51±0.86* 28.01±0.53*#t值 0.089 2.037 4.401 P值 0.929 0.045 ＜0.001

3 讨论

脑组织因结构和功能较为复杂，因此对于接受脑肿瘤切除术患者，常术后合并脑水肿、颅内高压等症状，易影响脑组织神经功能，造成不良预后[5-6]。实施有效的液体治疗是稳定机体血流动力学，维持脑灌注压、促进脑组织代偿性代谢，改善预后的重要举措。以往临床常规液体治疗虽然也针对“补充性扩容量”“生理需要量”等目标进行液体治疗，但缺乏针对性个体化精确治疗，进而限制其使用。鉴于目标导向液体治疗是以保障组织器官的关注并维持有效的循环血容量为目标进行的指导性液体输注方式，故本研究将探讨其用于脑肿瘤切除术患者中的价值。

目标导向液体治疗是围术期个体化输液方案的新策略，以患者手术过程中具体血流动力学为导向，通过密切监测机体围术期各种静态或动态指标，实时、持续性监测循环状态，同时根据微循环灌注指数，制定不同液体种类、液体量以及液体输注速度，进而维持机体有效循环血容量，避免液体不足和液体过负荷等情况产生，保证组织器官氧供，稳定血流动力学[7-8]。

脑肿瘤切除手术循环管理难度较大，因术中操作牵拉脑组织等容易影响血流动力学波动，增加脑组织缺血缺氧风险。故确保血流动力学稳定具有重要意义[9]。本研究中，观察组T1～T4时间点MAP较对照组高，HR较对照组低(P＜0.05)，说明术中目标导向液体可改善脑肿瘤切除术后患者血液动力学指标。其可能与目标导向液体是机体术中具体血流动力学为目标导向，动态监测其微循环灌注指数，制定个性化输液治疗方式，以维持稳定血流动力学有关。彭晓静等[10]的研究中也指出目标导向液体治疗可维持腹腔镜胰十二指肠切除患者术后有效循环血容量，以上研究均证实目标导向液体可有效维持机体血流动力学稳定，与本研究结果相符，支持本研究。

S-100β为一种神经营养蛋白，主要由中枢神经脑胶质细胞合成和分泌，正常情况下在机体细胞外液中不易检测，当中枢神经系统或血脑屏障受到损伤时该因子水平将大量分泌，导致血清中含量增加，直接反映神经系统损伤程度，与术后认知功能障碍情况具有较好的相关性。MMSE评分可用于评价机体认知功能障碍情况。本研究中，观察组术后3 d、5 d MMSE评分较对照组高，术后3 d血清中S-100β浓度较对照组低(P＜0.05)，说明术中目标导向液体可通过下调脑肿瘤切除术患者S-100β水平，改善术后认知功能。目标导向液体治疗主要以SVV为监测指标，SVV反映心脏前负荷变化具有较高的特异性和敏感性，可通过动态、实时、持续性检测血容量变化，及时调整液体种类、液体输注速度等，有效避免隐匿性循环血量不足情况发生，实现充足的脑组织氧供和微循环灌注，避免脑组织受到严重损伤，进而改善术后认知功能。

综上所述，术中目标导向液体治疗可通过稳定脑肿瘤切除术患者血流动力学，改善术后认知功能。