运动想象疗法对脑梗死后偏瘫患者躯干屈伸肌群表面肌电信号的影响▲

随燕芳 崔振华 史静琴 徐金山 李关羽 王珊珊 宋振华

(中南大学湘雅医学院附属海口医院康复医学科，海口市 570208，电子邮箱：suiyanfang2@163.com)

脑梗死是脑血管疾病最常见的类型，占全部脑血管疾病的70%[1]。脑梗死最常见的功能障碍为运动功能障碍，包括上下肢运动功能障碍及躯干运动功能障碍[2]。运动想象疗法可以改善患者的肢体功能，但有关运动想象疗法改善躯干功能的研究报告较少[3]。表面肌电是神经系统肌肉活动时的生物电信号，可用于反映肌肉功能状态[4-5]。本研究将运动想象疗法运用于脑梗死后偏瘫患者的治疗，观察脑梗死患者躯干屈伸肌群肌电信号的变化特征，为患者康复治疗提供治疗依据，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2016年1月至2018年1月在中南大学湘雅医学院附属海口医院康复医学科住院治疗的60例脑梗死后偏瘫的患者作为研究对象。纳入标准：(1)均符合1995年全国第四届脑血管病学术会议制订的脑卒中诊断标准[6],经颅脑CT或MRI确诊，为初次发病；(2)病程2周至3个月；(3)患者生命体征平稳，可配合康复训练；(4)患者运动觉及视觉想象问卷(Kinesthetic and Visual Imagery Questionnaire，KVIQ)评分[7]≥25分；(5)签署知情同意书。排除标准：(1)合并严重心肺功能不全、肝肾功能不全、恶性肿瘤、骨关节疾患，不能耐受训练的患者；(2)有意识障碍、失语、精神症状、认知功能障碍等患者；(3)既往有其他颅脑疾病或外伤患者。按随机数字表法将患者分为观察组与对照组，每组30例。同期再选取30例健康成年人作为正常对照组，均排除腰椎间盘突出症等影响腰部肌群肌肉功能的受试者。3组研究对象在性别、年龄、身高、体重、KVIQ评分等一般资料比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性，见表1。本研究经中南大学湘雅医学院附属海口医院伦理委员会批准。

表1 3组研究对象一般资料的比较

1.2 方法 对照组给予常规康复治疗，包括良肢位摆放、床上活动、转移训练、作业治疗、日常生活活动能力训练等综合康复治疗。在此基础上观察组给予联合运动想象训练，1次/d，每周连续训练5 d，共连续训练4周。运动想象疗法分为4个步骤[7-8]：(1)说明任务：首先由治疗师向患者讲解、示范有关运动想象训练的内容，患者需认真观察，明确肢体哪一部位“活动”，做什么样的运动，掌握正常的运动模式和感觉。(2)预习：让患者把有关动作想象一遍。(3)运动想象：在运动想象之前，制作一个正常人的躯干运动视频，包括使用Bobath球进行躯干稳定运动，以及坐、站和伸手来移动水杯的平衡运动，让患者在安静的治疗室观看该视频10 min，接受视觉和听觉信息。然后，指示患者闭上眼睛，躺在舒适的床上，身体放松，听运动想象指导语录音，根据运动想象指导语想象身体在视频中的运动，运动想象指导语为具体的运动想象指令。治疗中，治疗师不定时打断患者2次，询问问题，观察患者能否集中于对身体的运动想象。最后，让患者将注意力集中于自身和周围环境，告诉患者回到了房间，让其体会身体的感觉，然后，让其注意倾听周围的声音，最后治疗师从“10”倒数至“1”，在数到“1”时让患者睁开眼睛，运动想象训练结束。整个过程大概持续30 min。

1.3 表面肌电信号采集

1.3.1 采集方法：采用上海诺诚8通道肌电信号采集系统进行肌电信号采集，电极片分别贴放于L3棘突左右旁开3 cm(竖脊肌)和肚脐上3 cm左右旁开3 cm(腹直肌)处。电极导电直径为1 cm，电极间距为2 cm。测试前用细砂纸、酒精祛除皮屑及油脂，采用肌电图的前置放大，增益为1 000，输入抗阻>100 MΩ，通道采样频率为3～500 Hz，灵敏度为1 μV，肌电信号数据采集频率为1 000 Hz，同时将运动噪音降至最低。受试者处于静止状态时，观察信号基线情况平稳，即开始行运动想象，同时记录表面肌电信号，通过无线接收器将原始数据储存在电脑中，采集信号的时间为整个运动想象持续的过程，运动想象结束后采用仪器自带的信号处理软件计算肌电信号均方根值。在研究开始时检测正常对照组运动想象时腹直肌、竖脊肌的表面肌电均方根值；分别于治疗前、治疗4周后，检测对照组与观察组运动想象时两侧腹直肌、竖脊肌的表面肌电均方根值；3组研究对象均在运动想象时进行信号采集，但正常对照组与对照组仅在信号采集时进行运动想象。

1.3.2 注意事项:测试时室温控制在(25±3)℃范围；环境保持干燥、无噪声；仪器设置保持不变以及工作正常；使用统一规格的一次性电极，杜绝重复使用；连接电极和肌电仪的数据线要保持松紧适度，不影响受试者活动，避免因牵扯数据线而导致表面电极松动和数据线插头松脱。

1.4 统计学分析 采用SPSS 16.0软件分析数据。计量资料以(x±s)表示，组内治疗前后比较采用配对样本t检验，两组间比较采用独立样本t检验，多组间比较采用方差分析，两两比较采用LSD-t法；计数资料以例数表示，比较采用χ2检验。以P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结 果

正常对照组双侧腹直肌、竖脊肌表面肌电信号的均方根值比较，差异无统计学意义(均P>0.05)，见表2。治疗前，观察组及对照组的健侧腹直肌、竖脊肌表面肌电信号的均方根值均大于患侧及正常对照组，而观察组及对照组的患侧腹直肌、竖脊肌表面肌电信号的均方根值均小于正常对照组(均P<0.05)，见表3～4。

表2 正常对照组腹直肌、竖脊肌表面肌电信号的均方根值的比较(x±s)

表3 正常对照组和观察组腹直肌、竖脊肌表面肌电信号的均方根值的比较(x±s)

治疗前，对照组与观察组双侧腹直肌、竖脊肌表面肌电信号的均方根值比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)；治疗4周后，观察组患侧腹直肌、竖脊肌表面肌电信号的均方根值均高于治疗前及对照组(均P<0.05)，而对照组患侧腹直肌、竖脊肌表面肌电信号的均方根值治疗前后比较差异无统计学意义(均P>0.05)。治疗后，观察组患侧腹直肌、竖脊肌表面肌电信号的均方根值与健侧比较，差异均无统计学意义(t=0.285，P=0.776；t=1.355，P=0.181)，而对照组患侧腹直肌、竖脊肌表面肌电信号的均方根值仍低于健侧(t=3.352，P=0.001；t=4.244，P<0.001)。见表5～6。

表4 正常对照组与对照组腹直肌、竖脊肌表面肌电信号的均方根值的比较(x±s)

表5 对照组和观察组治疗前后腹直肌表面肌电信号的均方根值的比较(x±s)

表6 对照组和观察组治疗前后竖脊肌表面肌电信号的均方根值的比较(x±s)

3 讨 论

躯干控制对肢体的灵活性、平衡能力、步行能力及日常生活能力有重要作用[9]。虽然躯干运动肌受双侧神经元支配，脑卒中后不至于出现明显的瘫痪，但上运动神经元损伤可造成神经对躯干肌的支配减弱[10-11]。Bohannon[12]研究表明，脑卒中患者偏瘫侧躯干肌力较非偏瘫侧下降30%，且在多个方向均有下降，尤其躯体前屈时。同时，失用性萎缩也是造成躯干肌损伤的主要原因之一[13]。目前，临床上大部分脑卒中患者偏瘫后的康复治疗方法主要关注四肢的功能恢复，忽视了躯干肌力的恢复，因而影响患者的整体康复疗效[14]。

运动想象疗法是一种为了提高患者的运动功能，将运动情景在大脑中反复演练而不伴有实际动作输出的治疗方法[8，15-16]。近年来，运动想象疗法作为一种新兴治疗手段受到广泛关注。以往的研究表明，运动想象疗法可以促进脑卒中患者肢体功能的恢复[17-20]，而将运动想象疗法运用于躯干功能训练的研究报告较少。本研究采用运动想象疗法对脑梗死后偏瘫患者进行躯干功能训练，采用表面肌电观察其躯干屈伸肌群肌电信号的变化特征，结果显示，运动想象时，正常对照组两侧腹直肌和竖脊肌表面肌电信号的均方根值差异无统计学意义(P>0.05)。治疗前，脑梗死后偏瘫患者患侧腹直肌、竖脊肌表面肌电信号的均方根值均低于健侧及正常对照组，且健侧腹直肌、竖脊肌表面肌电信号的均方根值均高于正常对照组(均P<0.05)，提示脑梗死后偏瘫患者躯干两侧肌力不平衡，而其健侧腹直肌、竖脊肌较正常对照组的肌电活动增加，原因可能是躯干肌群受双侧大脑支配，当大脑对患侧躯干肌群控制增加时，也在一定程度上增强了对健侧躯干肌群的控制，因此，健侧躯干肌群激活增加；也有可能是因为患侧肌力减弱，健侧肌力代偿性增加[21]。同时本研究结果还显示，治疗4周后，观察组患者患侧腹直肌、竖脊肌表面肌电信号的均方根值较治疗前及对照组明显改善(均P<0.05)，且观察组患侧腹直肌、竖脊肌表面肌电信号的均方根值与健侧差异无统计学意义(均P>0.05)，提示运动想象疗法可以改善脑梗死后偏瘫患者患侧腹直肌、竖脊肌的肌力，且两侧躯干肌力趋于平衡。

综上所述，脑梗死后偏瘫的患者其躯干屈伸肌群肌力不平衡，运动想象训练可以改善其患侧躯干屈伸肌群肌力，使两侧屈伸肌群肌力平衡。