单支架和双支架植入行急诊经皮冠状动脉介入治疗急性心肌梗死患者冠状动脉分叉病变的临床效果比较▲

陈 伟 胡玉宝 张 磐

(广西桂林市人民医院心血管内科，桂林市 541000，电子邮箱：chenwei761111@163.com)

冠状动脉分叉病变是指冠状动脉主支、分支部位同时或分别存在严重狭窄，且冠状动脉病变邻近或累及较大分支开口部位，分支血管对于该患者心脏功能有一定的影响[1]。部分急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)患者可能伴有冠状动脉分叉病变[2]。急诊经皮冠状动脉介入(percutaneous coronary intervention，PCI)治疗时大多采用单支架术式的策略，以尽快开通主支血管，缩短PCI时间，但是术后AMI患者心绞痛和分支闭塞等并发症的发生率较高，常常需要再次PCI治疗，而这增加了患者的医疗费用[3]。而双支架术式单次费用较高，术后发生支架内血栓和再次狭窄的概率较高，临床应用较少[4]。AMI患者PCI术后仍存在较高的死亡率和致残率，这是否与分支的处理策略有关尚不明确，因此AMI患者冠状动脉分叉病变的治疗更具挑战性及复杂性[5]。本研究比较采用单支架植入和双支架植入行急诊PCI治疗AMI患者冠状动脉分叉病变的临床效果，为临床治疗提供参考，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2018年2月至2019年5月期间，在我院行急诊PCI治疗的伴有冠状动脉分叉病变的AMI患者85例。纳入标准：经心脏CT、MRI确诊为AMI，并于发病24 h内行PCI治疗。排除标准：(1)年龄≥80岁者；(2)合并感染性心内膜炎、先天性心脏病、心肌病、心肌炎等器质性心脏病者；(3)合并重度肾功能不全者；(4)合并结核等慢性感染性疾病或2周内患急性感染性疾病者；(5)有阿司匹林、氯吡格雷及替格瑞洛等抗血小板药物禁忌证者；(6)其他恶性肿瘤患者。采用随机数字表法将患者分为单支架组42例和双支架组43例。两组患者的性别、年龄、糖尿病史、高血压史、高血脂史、吸烟史比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性，见表1。本研究在经本院伦理委员会审核批准后执行。患者及家属详细了解本研究内容后，自愿参与研究并签署同意书。

表1 两组患者一般资料的比较

1.2 治疗方法 所有患者术前常规顿服肠溶阿司匹林300 mg、氯吡格雷300～600 mg或替格瑞洛180 mg，以稳定病情，控制心率，保证手术顺利进行。若患者合并心律失常，需要在股静脉或者锁骨下插入起搏器行心脏起搏；对于存在严重的血流动力学不稳定的患者，需要优先采取主动脉球囊反搏处理[6]。PCI治疗前1周，给予患者注射碘海醇注射液100 mL(规格：100 mL ∶64.7 g；批准文号：国药准字H20083569；生产厂家：福安药业集团宁波天衡制药有限公司)。患者行仰卧位，采用利多卡因进行局部麻醉后，选择21 G穿刺针行股动脉或桡动脉穿刺，待冠状动脉造影证实并明确梗死相关血管及其病变部位后，更换指引导管至梗死相关血管进行支架植入。术中使用药物涂层支架系统(雷帕霉素)，购自山东吉威医疗制品有限公司(支架型号：爱克塞尔；规格：2.5/2.75/3.0/3.5/4.0；长度：14/18/24/28/33/36)。单支架组患者在冠状动脉主支植入支架，分支不植入支架；双支架组患者冠状动脉主支及分支均植入支架。支架植入后观察患者溶栓情况，主支心肌梗死溶栓治疗(thrombolysis in myocardial infarction，TIMI)血流分级3级，残余狭窄<30%，分支TIMI血流分级3级，残余狭窄<50%，且无明显夹层分离和血栓形成等并发症者，视为介入治疗成功。

1.3 观察指标 (1) PCI治疗成功率。(2) 围术期指标，包括PCI操作时间、术中X线透视时间、造影剂用量、住院天数。(3)PCI术后6个月冠状动脉造影结果，包括主支和分支TIMI血流分级3级及血管残余狭窄>30%(主支、分支)患者比例。

1.4 统计学分析 应用SPSS l7.0软件进行统计学分析。计量资料以(x±s)表示，组间比较采用t检验或t′检验；计数资料以例数(百分比)表示，组间比较采用χ2检验。以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者PCI治疗成功率的比较 单支架组PCI治疗成功率为92.86%(39/42)，双支架PCI治疗成功率为95.35%(41/43)，两组差异无统计学意义(χ2=0.007，P=0.978)。

2.2 两组患者的围术期指标的比较 两组住院天数比较差异无统计学意义(P>0.05)，而单支架组PCI操作时间、术中X线透视时间、造影剂用量均少于双支架组(均P<0.05)，见表2。

表2 两组患者围术期指标的比较(x±s)

2.3 两组患者PCI术后6个月冠状动脉造影结果的比较 术后6个月，两组患者主支TIMI 血流分级3级的患者比例以及主支/分支血管残余狭窄>30%的患者比例比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)；而双支架组分支血管TIMI 血流分级3级的患者比例高于单支架组(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者PCI术后6个月冠状动脉造影结果的比较[n(%)]

3 讨 论

临床研究证实，急诊PCI治疗AMI患者的临床效果确切，对于冠状动脉分叉病变与非分叉病变均安全有效，冠脉主支血管的重建可明显地改善患者症状，提高其生活质量和生存率，显著地改善患者的近期和远期预后[7]。既往的研究中，对AMI患者冠状动脉分叉病变的治疗坚持简单化处理的原则，多采用单支架术式，以便尽量缩短手术时间和减少造影剂用量。但在临床实践中，部分AMI患者经PCI术开通主支血管后，术后仍可能出现不稳定型心绞痛、非致死性心肌梗死、严重心力衰竭、恶性心律失常等严重不良心脏事件，存在较高的死亡率和致残率，而这是否与分支的处理策略有关目前尚不明确。近年来,我国AMI的发病率呈逐年上升趋势，接受急诊PCI治疗的患者逐年增加[8]，因此，探索不同的PCI术式治疗冠状动脉分叉病变以改善AMI患者中、远期预后，已成为临床医生们迫切需要解决的问题。

本研究结果显示，与双支架组相比，单支架组的手术时间和X线透视时间较短，造影剂用量较少(均P<0.05)，其主要原因为双支架操作相对复杂[9];但在PCI治疗成功率和住院时间上，两组比较差异均无统计学意义(均P>0.05)，提示尽管双支架操作较复杂，但随着术者的手术熟练程度的增加并不会影响手术效果和患者住院时间[10]。本研究术后随访6个月的结果显示，双支架组的分支血管TIMI 血流分级3级的患者比例高于单支架组(P<0.05)，提示双支架植入可更好地改善存在冠状动脉分支病变的AMI患者的预后，显著地改善冠状动脉分支血流及心肌灌注效果。

综上所述，与单支架植入相比，应用双支架植入行急诊PCI术可更好地改善AMI患者冠状动脉分叉病变术后远期的分支血流灌注情况，在该类患者的介入治疗中可进行推广。