转移性三阴性乳腺癌靶向治疗的研究进展▲

钟铭强 蓝必全 冯国生

(1 广西中医药大学研究生学院，南宁市 530200，电子邮箱：814696838 @qq.com；2 广西壮族自治区人民医院化疗一区，南宁市 530021)

【提要】 三阴性乳腺癌(TNBC)是乳腺癌中侵袭性最高、预后最差的亚型。TNBC对抗雌孕激素及抗人表皮生长因子受体2治疗不敏感，化疗及免疫治疗是转移性TNBC的主要治疗手段。随着精准治疗的发展，越来越多的信号通路被证实在TNBC的增殖、转移中起关键作用，部分靶向药物已显示出治疗获益，这为TNBC的治疗带来新的机遇和挑战。本文就近年来转移性TNBC靶向治疗的研究进展进行综述。

三阴性乳腺癌(triple-negative breast cancer，TNBC)是指肿瘤组织中人表皮生长因子受体2(human epidermal growth factor receptor 2，HER-2)、雌激素受体(estrogen receptor，ER)、孕激素受体(progesterone receptor，PR)表达均为阴性的乳腺癌，约占全部乳腺癌患者的12%～17%[1]。TNBC具有侵袭性高、复发快和转移早等特点，且远处转移以肺、脑常见，5年生存率不足15%[2-3]。转移性三阴性乳腺癌(metastatic triple-negative breast cancer，mTNBC)全身治疗以化疗及免疫治疗为主，但总体获益有限，特别是发生脑转移的TNBC患者。近年来，越来越多的分子靶点被证实在mTNBC增殖、侵袭中起关键作用，且部分临床研究已显示出治疗获益。本文就mTNBC靶向治疗的研究进展进行综述。

1 血管内皮生长因子及受体

血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)在肿瘤新生血管调节中具有关键作用，其通过与血管内皮生长因子受体(vascular endothelial growth factor receptor，VEGFR)结合而激活下游通路，促进血管内皮细胞的增殖和迁移[4]。杨艳芳等[5]研究表明，TNBC患者中组织VEGF阳性者较阴性者更易出现复发和转移，VEGF阳性患者5年无疾病复发率明显高于阴性者。有荟萃分析结果显示，Ⅲ期临床试验中美国东部肿瘤协作组E2100、AVADO及RIBBON-1一线贝伐单抗(一种VEGFR抑制剂)联合化疗可明显改善mTNBC患者的客观缓解率和无进展生存期，但同时也增加了3～4级毒副反应的发生率[6]。RIBBON-2 Ⅲ期临床研究评估了贝伐单抗联合化疗治疗接受过一种系统治疗后进展的转移性乳腺癌患者的疗效，其中mTNBC的亚组分析得出与上述研究相似的结果[7]。Zielinski等[8]研究表明，相较于贝伐单抗+卡培他滨，贝伐单抗+紫杉醇可为TNBC患者带来更多的总生存期获益，但在老年体弱患者中卡培他滨较紫杉醇具有更好的耐受性。Vrdoljak等[9]的研究显示，对于贝伐单抗一线治疗进展的HER-2阴性局部晚期或者转移性乳腺癌患者，继续给予贝伐单抗治疗可改善无进展生存期，但不能改善患者的长期疗效，这可能与患者不能耐受毒性反应而不能持续给予贝伐单抗治疗，从而出现肿瘤细胞再活跃有关。虽然目前尚无总生存期获益的相关证据，但部分研究表明长期给予贝伐单抗治疗三阴性乳腺癌患者仍有远期获益的趋势，但同时也面临着毒性反应增加、耐受性减低的风险[10]。因此，今后仍需探索更合适的联合方案治疗mTNBC患者。

2 乳腺癌基因突变与多聚ADP核糖聚合酶抑制剂

正常细胞DNA双链断裂的修复途径包括同源性重组和非同源性末端接合，乳腺癌基因BRCA1/2是同源性重组的重要调控基因，BRCA基因突变可导致同源性重组功能缺陷，使DNA的损伤修复更加依赖于多聚腺苷二磷酸核糖聚合酶(poly adenosine diphosphate ribose polymerase，PARP)途径，而PARP抑制剂(PARP inhibitor，PARPi)可使单链DNA断裂亦不能被修复，同时由于同源性重组缺陷，DNA双链断裂不能被修复，最终导致“合成致死”[11]。BRCA1突变导致的乳腺癌中约70%为TNBC，而TNBC中约20%存在BRCA突变[12-13]。研究表明，PARPi具有高效的抗肿瘤活性[14]。有研究发现，与单纯化疗相比，采用Iniparib(一种PARPi)联合化疗治疗mTNBC患者的无进展生存期及总生存期无明显差异，联合治疗仅在既往接受过一种系统治疗后仍进展的mTNBC患者中观察到生存获益[15]。一项针对难治性mTNBC的Ⅱ期临床研究显示，维拉帕尼联合化疗未观察到生存获益[16]。与之相反，OlympiADⅢ期临床研究表明，相较于单纯化疗，奥拉帕尼可延长存在BRCA突变的HER-2阴性转移性乳腺癌患者可存在无进展生存期，亚组分析显示TNBC患者可存在无进展生存期获益，同时，既往未接受过化疗的HER-2阴性转移性乳腺癌患者亦有明显的总生存期获益[17]。EMBRACA[一项对比Talazoparib(一种PARPi)与标准单药化疗在晚期乳腺癌患者中应用的研究]研究中TNBC亚组也显示出无进展生存期获益，总生存期尚在随访中[18]。因此，不同PARPi在不同mTNBC亚群中的治疗效果可能存在差异，PARPi与细胞毒性药物联合治疗时，药物间的相互作用机制、PARPi敏感性预测及耐药机制仍需进一步研究。此外，一些临床研究提示PARPi与组蛋白去乙酰酶抑制剂、雷帕霉素靶蛋白(mammalian target of rapamycin,mTOR)抑制剂、免疫检测点抑制剂具有协同效应，这将进一步扩大PARPi的应用范围[19-21]。

3 磷脂酰基醇3-激酶/mTOR信号通路

磷脂酰基醇3-激酶(phosphoinositide 3-kinase，PI3K)/蛋白激酶(protein kinase B，Akt)/mTOR信号通路存在广泛的靶点，包括上游靶点(PI3K、Akt)和下游靶点[mTOR、人第10号染色体缺失的磷酸酶(phosphatase and tensin homology deleted on chromosome 10,PTEN)]。约7%的TNBC患者存在PI3K突变，30%存在PTEN蛋白缺失，上述改变将激活PI3K/Akt/mTOR信号通路，促进TNBC细胞增殖、迁移[22]。LOTUSⅡ期临床研究表明，相较于安慰剂+紫杉醇，Ipatasertib(一种竞争性Akt抑制剂)+紫杉醇用于mTNBC的一线治疗可明显延长患者的无进展生存期，其中高水平的磷酸化Akt、PTEN蛋白丢失以及PTEN或PIK3CA基因突变的患者无进展生存期获益更多，但腹泻、中性粒细胞减少症和肺炎等不良反应的发生率更高[23]。还有研究显示，对比Capivasertib(一种Akt抑制剂)+紫极醇与安慰剂+紫杉醇一线治疗mTNBC后发现，有Akt、PTEN及PIK3CA改变的TNBC患者获益更明显[24]。尽管Akt抑制剂在部分mTNBC患者中具有明显的疗效，但同时也增加了其毒性反应。正在进行的IPATunity130 Ⅲ期临床研究将进一步评估Akt抑制剂在mTNBC中的疗效和安全性(NCT03337724)。尽管BOLERO-2及SOLAR-1研究表明mTOR抑制剂依维莫司及PI3K抑制剂Alpelisib的治疗可延长HER-2阴性、激素受体阳性的晚期乳腺癌患者的无进展生存期[25-26]，但mTOR抑制剂依维莫司联合吉西他滨和顺铂治疗mTNBC的Ⅰ/Ⅱ期临床研究因疗效不佳而提前终止[27]。同样，针对芳香化酶抑制剂耐药的晚期乳腺癌的Ⅱ期临床研究表明，氟维司群联合Pictilisib(一种PI3K抑制剂)不能改善患者的无进展生存期，这可能是因为毒性反应限制了Pictilisib的疗效。因此，需要具有更高选择性的PI3K/Akt/mTOR信号通路抑制剂来改善TNBC患者的耐受性以提高疗效[28]。

4 雄激素抑制剂

雄激素及其受体可通过结合雄激素响应元件促进雄激素调节基因的转录，有助于乳房发育或肿瘤发生[29]。目前，关于雄激素表达与TNBC患者预后关系的研究结果并不一致。王丽等[30]研究显示，雌激素受体阳性/雄激素受体阳性浸润性乳腺癌患者较雌激素受体阴性/雄激素受体阳性患者有更好的预后。He等[31]研究显示，雄激素阳性预示着TNBC患者更好的无复发生存期及总生存期。但上述研究均为回顾性研究，雄激素可能不是最佳的独立预测指标，今后仍需更多前瞻性研究来进一步揭示雄激素表达与患者临床预后的关系。研究表明，抗雄激素治疗可诱导雄激素阳性TNBC患者的肿瘤细胞凋亡[32]。临床研究显示，恩扎鲁特用于治疗局部晚期或转移性雄激素阳性TNBC患者，16周后临床获益率为33%，中位无进展生存期为3.3个月，中位总生存期为17.6个月，患者耐受性良好[33]。总之，雄激素在肿瘤生长、侵袭中的作用机制需进一步探索，雄激素和其他信号通路的相互作用及联合治疗方案仍是TNBC治疗中的研究热点，且抗雄激素治疗不同亚型TNBC的效果可能不同，因此筛选出适宜采用抗雄激素治疗的TNBC患者有助于提高疗效。

5 周期蛋白依赖性激酶抑制剂

人类蛋白质组含有21个周期蛋白依赖性激酶(cyclin-dependent kinase，CDK)，均属于丝氨酸/苏氨酸蛋白激酶家族。细胞周期受特定CDK与相应细胞周期蛋白相互作用的控制[34]。既往研究表明，TNBC患者CDK过表达，且与患者预后较差有关[35-36]。Li等[36]研究表明，THZ1(CDK7抑制剂)可下调CDK7介导的核糖核酸聚合酶Ⅱ的磷酸化，抑制TNBC转录，从而抑制肿瘤细胞生长、诱导凋亡。Thomas等[37]研究表明，CYC065(CDK2/CDK9抑制剂)可降低细胞侵袭性，阻碍上皮细胞-间充质转化。PALOMA-3研究证实，CDK4/CDK6抑制剂(帕博西尼)可延长雌激素/孕激素受体阳性、HER-2阴性晚期乳腺癌患者的生存期[38]。基于该研究，美国食品药物监督管理局已批准帕博西尼联合氟维司群用于经治的激素受体阳性、HER-2阴性的转移性乳腺癌患者。安德森癌症中心开展的一项Ⅰ期临床研究显示，Dinaciclib(CDK1/CDK2抑制剂)联合表柔比星治疗mTNBC患者的毒性反应明显，且未观察到治疗获益[39]。另一项随机对照Ⅱ期临床研究表明，采用Trilaciclib(CDK4/CDK6抑制剂)联合吉西他滨和卡铂化疗治疗TNBC患者，并不能降低骨髓抑制发生率，但观察到总生存期获益，且不增加毒性反应。这可能与Trilaciclib联合化疗可改变细胞毒性T淋巴细胞与调节性T细胞之间的细胞周期动力学差异，增强了细胞毒性T细胞活化以及降低调节性T细胞介导的免疫抑制，共同促进了细胞毒性T淋巴细胞介导的肿瘤细胞清除有关[40]。尽管有临床研究表明CDK抑制剂在TNBC中具有抗肿瘤活性，但目前相关临床研究较少，不同CDK抑制剂在TNBC中的有效性和安全性，以及更有效的联合用药方案仍需进一步探索。

6 表观遗传调节剂

表观遗传调节是指表观遗传修饰对基因表达的可逆的可遗传性调节，这种调节不依赖核苷酸序列的改变。表观遗传修饰中DNA甲基化、组蛋白修饰、非编码RNA等已成为近年来研究的热点，其中美国食品药品监督管理局已批准DNA去甲基化剂(DNA methylation inhibitor，DNMTi)和组蛋白去乙酰酶抑制剂(histone deacetylase inhibitor，HDACi)用于T细胞淋巴瘤、多发性骨髓瘤和骨髓增生异常综合征的治疗[41]。

6.1 DNA甲基化 目前，DNA甲基化在TNBC生长、侵袭中的具体调控机制尚不完全清楚。Branham等[42]研究表明，TNBC存在广泛的去甲基化，且有特定的甲基化模式。Stirzaker等[43]对TNBC甲基化组进行了全面分析，确定TNBC存在3个不同的甲基化簇，与甲基化程度较高的亚型相比，甲基化程度较低者的五年生存率更好，中等甲基化者的预后最差。因此，DNMTi(如阿扎胞苷、地西他滨及Guadecitabine等)对TNBC患者具有潜在的治疗价值，但目前DNMTi在实体瘤中的研究较少。早期有学者将阿扎胞苷用于实体瘤的临床研究，但因使用剂量高、产生严重不良反应而终止，随着对其作用机理的研究进一步深入，低剂量的DNMTi被证实能有效抑制DNA甲基化，同时可提高患者耐受性[44]。此外，Yu等[45]研究显示，DNA甲基转移酶水平与TNBC对DNMTi的敏感性有关，提示不同人群对DNMTi的反应可能不同，今后仍需探索更多的生物标记物。

6.2 组蛋白修饰 组蛋白修饰中组蛋白去乙酰基酶(histone deacetylase,HDAC)研究较多。HDACi通过抑制组蛋白去乙酰化使染色质重塑，阻止基因转录，还可以通过氧化应激下调氧化损伤修复蛋白的直接靶向DNA并引起DNA损伤[46]。此外，HDACi可使抗血管生成基因重新表达，抑制血管生成拟态，起到抗血管生成的作用[47]。Kroesen等[48]研究表明，HDACi具有免疫调节活性，且不同的HDACi对不同T细胞亚群具有不同的免疫调节功能。ACEⅢ期临床研究显示，HDACi(西达本胺)联合依西美坦可提高雌激素/孕激素受体阳性、HER-2阴性的晚期乳腺癌患者的无进展生存期，而采用西达本胺治疗的患者3～4级血液不良事件更常见[49]。基于该研究，中国食品、药品监督管理总局已批准西达本胺联合芳香化酶抑制剂用于激素受体阳性、HER-2阴性、经内分泌治疗后复发或者进展的绝经后局部晚期或转移性乳腺癌患者的治疗。ENCORE301Ⅱ期随机对照研究表明，相较于依西美坦单药治疗，采用依西美坦联合恩替诺特治疗可改善激素受体阳性的绝经后晚期乳腺癌患者的无进展生存期和总生存期，且联合治疗组中的蛋白质赖氨酸超乙酰化与无进展生存期延长有关[50]。因此，针对TNBC治疗的新一代HDACi的研发、最佳联合治疗方案及合适的生物标记物可能成为今后的研究热点。

7 表皮生长因子受体抑制剂

TNBC中表皮生长因子(epidermal growth factor receptor，EGFR)基因的突变频率可能与地理因素和种族有关。Teng等[51]研究发现，TNBC中EGFR的突变率为11.4%；而Kim等[52]研究未发现TNBC中存在EGFR突变，但上述研究均发现TNBC中存在EGFR蛋白过表达。高EGFR拷贝数与EGFR蛋白过度表达相关，且高EGFR拷贝数与三阴性乳腺癌患者预后较差有关[53]。葛贤明等[54]研究表明，EGFR酪氨酸激酶抑制剂可诱导TNBC细胞发生自噬和凋亡。Corkery等[55]研究表明，吉非替尼(一种EGFR抑制剂)可增强化疗敏感性。Baselga等[56]研究表明，与单纯化疗相比，化疗联合西妥昔单抗(一种EGFR抑制剂)可改善TNBC患者的无进展生存期，常见的3～4级不良事件包括痤疮样皮疹、中性粒细胞减少症和疲劳。总之，EGFR抑制剂用于TNBC的治疗尚需更多的临床证据，联合治疗可能值得进一步研究。

8 免疫检查点抑制剂

近年来以程序性细胞死亡蛋白1(programmed cell death protein 1,PD-1)及其配体(programmed death ligand 1,PD-L1)为靶点的免疫检查点抑制剂成为实体瘤免疫治疗的热点。TNBC是最具免疫原性的乳腺癌亚型，与其他乳腺癌亚型相比，TNBC患者的PD-L1和肿瘤浸润淋巴细胞呈高表达水平，且可能与预后相关[57]。因此，免疫治疗成为继化疗后TNBC最具潜力的治疗手段。既往KEYNOTE-012[58]、KEYNOTE-086[59-60]、JAVELIN[61]的研究表明，免疫检查点抑制剂单药在mTNBC治疗中的安全性可控，并显示出持久的抗肿瘤活性。但KEYNOTE-119Ⅲ期临床研究显示，相较于化疗，帕博利珠单抗单药用于mTNBC的治疗中无明显总生存期获益[62]。因此，相较于化疗，目前免疫检查点抑制剂单药治疗TNBC可能并不具备优势，但提高肿瘤免疫应答可能有利于提高单药免疫检查点抑制剂疗效。其中，纳武单抗用于mTNBC的Ⅱ期TONIC研究显示，顺铂和多柔比星诱导化疗组的客观缓解率分别为23%及35%，这与短期的多柔比星或顺铂诱导化疗增加了肿瘤组织中T细胞浸润以及上调肿瘤细胞对抗PD-1治疗的反应性有关[63]。IMpassion130研究表明，阿特珠单抗联合白蛋白紫杉醇可明显延长PD-L1阳性mTNBC患者的无进展生存期及总生存期，患者耐受性良好，最常见的3～4级不良事件是中性粒细胞减少症、周围神经病变、中性粒细胞减少和疲劳[64]。基于上述研究，美国食品药品监督管理局批准阿特珠单抗用于一线治疗PD-L1阳性且不可切除病灶的局部晚期或mTNBC患者。此外，有研究表明，阿特珠单抗联合Akt抑制剂Ipatasertib及紫杉醇或白蛋白紫杉醇一线治疗局部晚期及mTNBC的客观缓解率达73%，且客观缓解率与PD-L1状态及PI3K/Akt1/PTEN突变状态无关[65]。从目前的情况看，免疫检查点抑制剂的联合治疗或成为未来mTNBC治疗的趋势，但预测其疗效的相关生物标记物仍不明确，免疫治疗的耐受剂量、免疫治疗的介入及持续时间仍需要更多的探索，最佳联合治疗方案以及不良反应诊治等或将成为今后研究的重点。

9 小 结

化疗及免疫治疗是目前mTNBC的主要治疗方式，除前文所述靶向药物之外，抗体-药物耦合剂、细胞周期检测点1抑制剂、丝裂原/细胞外信号调节激酶抑制剂、成纤维细胞生长因子抑制剂、非受体酪氨酸激酶抑制剂等也显示出明显的抗肿瘤活性，有望成为mTNBC的潜在治疗靶点。因TNBC增殖、侵袭相关信号通路间存在复杂的交互作用，今后仍需选择具有更高选择性的药物及更合适的联合治疗方案来治疗，以提高疗效、降低毒性反应，同时探索可靠的生物标记物来进一步筛选出获益患者。