复方电解质补给注射液治疗急性肠胃炎并中重度脱水患儿的效果与安全性▲

黄彩虹 闫 凡 贺巧峰 宋君宇

(1 陕西省榆林市第一医院小儿科，榆林市 719000，电子邮箱：q2742076@163.com；2 西安交通大学公共卫生学院，陕西省西安市 710061)

大量腹泻和呕吐所致的脱水是导致急性肠胃炎患儿死亡的重要原因，国内外研究均显示，尽快评估患儿脱水状态并积极开展有效补液可以显著缓解病情和改善预后[1-2]。目前临床上较为常用的补液液体为林格液及生理盐水，Kartha等[3]的研究显示，生理盐水的效果与林格液相当，同时还能降低成本，对于基层医院是较好的补液选择，但两者均可导致治疗后出现高氯血症、酸中毒等电解质代谢紊乱情况[4]。复方电解质补给注射液常被用于术后或大出血患者，具有较好的复苏效果，但国内尚未见有将其用于治疗小儿脱水的相关研究报道。 本研究观察复方电解质补给注射液治疗急性胃肠炎并中重度脱水患儿的治疗效果，旨在为临床脱水患儿的治疗选择提供参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2017年12月至2019年6月于榆林市第一医院门诊诊治的急性胃肠炎并中重度脱水的患儿。纳入标准：(1)符合世界卫生组织于2005年颁布的《腹泻治疗手册》中关于急性肠胃炎的诊断标准[5]；(2)符合第8版《诸福棠实用儿科学》[6]中关于中、重度脱水及等渗性脱水的诊断；(3)存在静脉补液指征；(4)年龄6个月至12岁。排除标准：(1)伴有导致脱水的其他疾病；(2)本次就诊前使用过大量口服或静脉补液进行治疗；(3)病程超过7 d；(4)严重的先天性生理缺陷或相关疾病；(5)心、肾功能不全；(6)存在明显的血容量及组织灌注不足的患儿。共纳入97例患儿，按照随机数字表分为复方电解质补给注射液组(n=32)、林格组(n=32)及对照组(n=33)，3组患儿一般资料差异无统计学意义(均P>0.05)，见表1。本研究经医院伦理委员会审核通过，并与患儿监护人签订知情同意书。

表1 3组患儿一般资料的比较

1.2 治疗方法 复方电解质补给注射液组给予复方电解质补给注射液(四川科伦药业股份有限公司生产，国药准字H20110045，规格：100 mL/袋)，林格组患者给予乳酸钠林格注射液(石家庄四药有限公司生产，国药准字H20044961，规格：500 mL/袋)，对照组给予生理盐水静脉补液(石家庄四药有限公司生产，批号：H13023200，规格：250 mL/袋)。3组均按照第8版《诸福棠实用儿科学》中有关中重度等渗性脱水的补液方法。具体为：(1)累计损失补液量。婴幼儿中度脱水累计损失补液量为50～90 mL/kg，重度为100～120 mL/kg，2岁及以上中度脱水累计损失补液量为30～60 mL/kg，重度为60～90 mL/kg；在8～12 h内补足累计损失量，补液量控制在8～10 mL/kg；(2)生理需要量。根据患儿体重计算生理需要量，≤1岁70～90 mL/kg，>1～<3岁50～60 mL/kg，≥3岁50～60 mL/kg；(3)继续丢失量，按10～40 mL/kg估计。总体补液量根据患儿尿量调整，监测患儿24 h尿量，不同年龄段患儿的尿量确保维持在以下范围内：≤1岁2.0～2.5 mL/kg，>1～<3岁1.5～2.0 mL/kg，≥3岁1.0～1.5 mL/kg。静脉补液开始后，每隔2 h检测患儿血生化指标及血气分析指标，随时调整输液速度。感染性疾病给予相应抗生素治疗，同时观察患儿情况，如出现显著不良反应症状及时给予对症治疗。

1.3 观察指标及评价标准

1.3.1 治疗结局： 于治疗结束后评价患儿治疗结局，包括(1)主要事件，即脱水症状基本消失[临床脱水量表(Clinical Dehydration Scale，CDS)评分<2分]且pH>7.35。(2)次要事件。① 电解质紊乱(包括血清钠、钾、钙、镁、氯离子等电解质紊乱及酸中毒)；② 开始静脉补液至达到口服补液标准的时间(静脉补液至口服补液时间)；③ 液体静脉输注量；④ 住院时间；⑤ 急性肾损伤(acute kidney injury，AKI)发生率，依据《急性肾损伤诊断与分类专家共识》[7]进行判定。

1.3.2 临床症状评分量表：于治疗前、治疗后2 h及4 h进行评价。(1)CDS，包含一般状态、眼睛、黏膜和眼泪4个临床项目，每项得分0～2分，总分8分，中重度脱水为CDS评分>5分[8]。(2)婴儿和儿童行为疼痛评分量表(Face,Legs,Activity,Cry,Consolability Pain Assessment Scale for Infants and Children，FLACC)，包含面部表情、腿部活动、体位、哭闹情况及可安慰度5个方面，每项得分0～2分，总分10分，分值与疼痛程度呈正相关[9]。(3)呕吐症状量表(Baxter Animated Retching Faces Scale,BRAF)，总分为10分，由医护人员根据患儿感觉恶心的表情进行评分，分值与呕吐症状程度呈正相关[10]。

1.3.3 实验室指标：于治疗前及治疗后4 h进行检测。(1)血清生化指标，包括电解质(钾、钙、氯离子)、肾功能(血清尿素氮及肌酐)，采用贝克曼库尔特公司生产的AU5800型全自动生化仪进行检测。(2)血气分析指标，包括pH、乳酸、阴离子间隙及HCO3-，采用丹麦雷度公司生产的ALB9型血气分析仪进行检测。

1.4 统计学分析 采用SPSS 22.0软件进行统计分析。计数资料以例数(百分比)表示，组间比较采用χ2检验，理论频数<1时采用Fisher确切检验；计量资料以(x±s)表示，方差齐时多组间采用单因素方差分析，两组比较采用t检验，方差不齐时采用非参数检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 3组患儿治疗结局情况的比较 3组患儿治疗期间均未出现死亡病例。复方电解质补给注射液组患者主要事件发生率高于其他两组，静脉输注液体总量及住院时间少于其他两组(均P<0.05)；3组患者不良反应发生率、静脉补液至口服补液的时间及AKI发生率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 3组患儿治疗结局情况的比较

2.2 3组患儿治疗前、治疗后2 h及4 h时症状评分量表情况的比较 CDS、BRAF评分无组间和时间的交互效应(F交互=1.233，P交互=0.301；F交互=0.107，P交互=0.937)，FLACC评分有组间和时间的交互效应(F交互=4.734，P交互=0.029)。3组的CDS、BRAF评分比较，差异均无统计学意义(F组间=2.349，P组间=0.101；F组间=0.265，P组间=0.775)，而3组的FLACC评分比较，差异有统计学意义(F组间=3.534，P组间=0.032)，其中治疗后2 h及4 h时复方电解质补给注射液组患儿FLACC评分均低于其他两组(均P<0.05)。CDS、FLACC、BRAF评分均有随时间变化的趋势(F时间=1 183.118，P时间<0.001；F时间=180.119，P时间<0.001；F时间=457.551，P时间<0.001)，3组患儿所有指标均随时间延长而呈下降趋势(均P<0.05)。见表3。

表3 3组患儿不同时间点CDS、FLACC、BRAF评分的比较(x±s,分)

2.2 3组患儿治疗前及治疗后4 h时指标的比较 3组患儿治疗前各观察指标差异均无统计学意义(均P>0.05)。治疗后4 h，复方电解质补给注射液组及林格组血钙水平较治疗前升高，且血钾、血钙水平高于对照组(P<0.05)，但两组间差异无统计学意义(P>0.05)；3组的血清尿素氮、肌酐及乳酸水平均较治疗前降低，且复方电解质补给注射液组尿素氮和乳酸水平低于其他两组(P<0.05)，但林格组与对照组差异无统计学意义(P>0.05)；复方电解质补给注射液组pH高于治疗前水平及其他两组(P<0.05)，但林格组与对照组差异无统计学意义(P>0.05)；3组HCO3-水平均较治疗前升高，且复方电解质补给注射液组、林格组、对照组HCO3-水平依次降低(均P<0.05)。见表4。

表4 3组患儿治疗前后血清生化指标和血气分析指标的比较(x±s)

组别n尿素氮(mmol/L)治疗前治疗后4ht值P值血清肌酐(μmol/L)治疗前治疗后4ht值P值乳酸(mmol/L)治疗前治疗后4ht值P值复方电解质补给注射液组324.73±0.923.17±0.27∗#9.203<0.00181.34±10.0371.57±8.454.214<0.0011.97±0.561.24±0.25∗#6.549<0.001林格组324.48±0.913.54±0.39 5.371<0.00179.27±10.4973.54±9.082.236 0.0231.93±0.611.41±0.32 4.271<0.001对照组334.57±0.983.42±0.31 6.427<0.00180.46±11.3473.37±8.512.872 0.0051.96±0.721.39±0.27 4.258<0.001 F值0.58410.6740.3050.5080.0343.501P值0.561<0.0010.7380.6040.9660.034

组别npH治疗前治疗后4ht值P值HCO3-(mmol/L)治疗前治疗后4ht值P值阴离子间隙(mmol/L)治疗前治疗后4ht值P值复方电解质补给注射液组327.32±0.087.38±0.04∗#-3.794<0.00116.94±3.5423.26±3.97∗#-6.721<0.00116.34±3.2713.04±3.214.073<0.001林格组327.31±0.097.33±0.03 -1.192 0.24117.84±2.8121.76±3.24∗-5.171<0.00115.85±3.0414.21±2.142.495 0.015对照组337.32±0.107.32±0.04 <0.001 1.00017.38±3.7619.48±3.43 -2.371 0.02116.01±3.7213.53±2.863.036 0.003 F值0.13124.3480.561 9.3130.1771.436P值0.877<0.0010.572<0.0010.8380.243

3 讨 论

儿童由于消化系统功能发育不完善，且体液占体重比例显著高于成人，因此在发生急性肠胃炎后出现严重腹泻、呕吐等症状时，极易诱发较为严重的脱水，从而导致电解质紊乱、血容量不足等情况；如不及时干预，最终会导致酸碱失衡、组织血容量灌注不足等严重情况，甚至威胁患儿生命[2,6]。早期快速且有效的补液方式是治疗小儿脱水的重要手段。早期使用晶体液可以快速地扩充血容量，补足细胞外液的缺失，从而可以有效地阻止脱水诱发的电解质紊乱[6]。本研究将3种临床常用的补液液体用于急性肠胃炎并发中重度脱水患儿的治疗，观察其效果及安全性。

本研究结果显示，治疗后3组的CDS、FLACC、BRAF评分均较前下降(P<0.05)，说明3组患儿应采用不同液体进行补液后脱水及不适症状均得到改善。但复方电解质补给注射液组治疗后2 h及4 h时的FLACC评分均低于其他两组，且主要事件发生率高于其他两组(均P<0.05)，提示应用复方电解质补给注射液治疗急性胃肠炎并中重度脱水患儿的效果更好。这主要是因为：(1)3种溶液中，复方电解质补给注射液的电解质配比与血浆更为接近，同时其渗透压相对较低，进入人体后可通过渗透作用快速被吸收，从而进一步缓解患儿细胞外液缺失的情况，从而更快缓解脱水症状。(2)急性胃肠炎患儿呕吐及腹泻所致的大量等渗性液体丢失会导致血清钾离子、镁离子及钙离子丢失。研究显示，钾离子、镁离子及钙离子是参与神经及肌肉活动的重要因素，血清钾离子、镁离子及钙离子降低会引起患儿烦躁、震颤，甚至诱发惊厥等，导致患儿不适感增加[6]。复方电解质补给注射液中含有大量镁离子，且钾离子含量与血浆相似，从而可有效地补充呕吐及腹泻所致的电解质丢失，减轻患儿不适症状。而由于渗透压较低使得液体有效吸收量相对较大，从而能减少补液液体总量，故本研究中复方电解质补给注射液组的液体静脉输注量少于其他两组。此外，复方电解质补给注射液组的住院时间短于其他两组，这可能与复方电解质补给注射液能更快地缓解患儿症状有关。3组患儿治疗后的不良反应发生率均低于10%，但组间差异并无统计学意义，提示3种液体用于治疗脱水患儿的安全性均较好。

尿素氮和肌酐是体内反映肾功能的指标，由脱水引起的血容量减少会导致患儿肾灌注不足，从而可引起血清尿素氮和肌酐上升[11]。本研究结果显示，治疗后3组的肾功能均较前改善，且复方电解质补给注射液组的尿素氮水平低于林格组和对照组，提示复方电解质补给注射液能更好地改善患儿肾灌注不足的情况，这与复方电解质补给注射液渗透压较低而能够促进液体快速吸收有关，同时复方电解质补给注射液的低渗透压使得静脉输注总量减少，后者有利于减轻肾脏代谢负担，从而进一步降低体内尿素氮含量。但3组治疗后的血清肌酐水平差异无统计学意义(P>0.05)，这可能与肌酐在体内的影响因素较多有关。

有研究显示，体内乳酸代谢与血pH、肝肾功能等显著相关，血浆乳酸水平升高说明发生酸中毒的可能性较大[12]。脱水患儿由于血容量不足及大量钾离子丢失会导致氢离子浓度上升，减慢体内乳酸代谢速度，从而导致血乳酸升高[13]。本研究结果中，治疗后3组的乳酸水平及HCO3-水平均较治疗前改善，提示患儿酸中毒情况均有所改善；而治疗后复方电解质补给注射液组乳酸水平低于其他两组，而HCO3-水平高于其他两组(P<0.05)，同时 复方电解质补给注射液组pH高于治疗前水平及其他两组(P<0.05)，提示复方电解质补给注射液可更好地改善酸中毒。主要原因有以下几点：(1)复方电解质补给注射液的pH为7.4，而林格液和生理盐水pH都低于6。(2)有研究显示，葡萄糖酸根离子及醋酸根离子在人体内是HCO3-合成的前体[14]；而复方电解质补给注射液中上述两种物质的含量较高，故能有效地促进体内的HCO3-形成。(3)复方电解质补给注射液的氯离子含量较低，研究显示，氯离子浓度过高会引起高氯性酸中毒，从而使得pH显著下降[15]。虽然之后研究结果显示，3组患者治疗后4 h时氯离子含量差异无统计学意义(P>0.05)，这可能与样本量较小导致的偏倚有关。

本研究存在一定局限性：(1)本研究为单中心小样本研究，结果可能存在一定偏倚。(2)研究时间相对较短，同时由于考虑监护人配合度等因素，尽可能地减少血液指标的监测频率，故未对患儿后期的血液学指标进行监测。(3)通过BARF评分评估患儿呕吐症状主观性较强，对呕吐症状的描述准确度还欠佳。

综上所述，与乳酸林格液生理盐水这两种临床常用的静脉补液相比，复方电解质补给注射液能更有效地缓解急性胃肠炎并中重度脱水患儿的脱水及不适症状，更好地改善患儿酸中毒及肾灌注不足，安全性也更好，将其运用于中重度脱水患儿具有一定可行性。