妊娠期高血压疾病孕妇的妊娠结局及其并发HELLP综合征的影响因素▲

徐宝兰 辛崇敏 卢培玲

(山东省日照市中医医院产科，日照市 276800，电子邮箱：doublexu2007@163.com)

妊娠期高血压疾病是产科常见疾病，发生率为5%～10%，是以妊娠期间血压升高(收缩压≥140 mmHg或舒张压≥90 mmHg)为主要表现，可合并蛋白尿、水肿等一系列症状，其主要包括妊娠高血压、子痫前期、子痫、慢性高血压并发子痫等[1-4]。HELLP综合征以溶血、肝酶升高和血小板减少为特点，是导致妊娠期高血压疾病的严重并发症之一，其造成的孕产妇死亡约占妊娠相关死亡总数的10%～16%，是导致孕产妇死亡的第二大原因[5-6]。本研究探讨妊娠期高血压疾病孕妇的妊娠结局及其并发HELLP综合征的影响因素，为临床HELLP综合征的防治提供参考。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析2016年6月至2018年6月在我院建档产检的254例妊娠期高血压疾病孕妇(观察组)及同一时期在我院产检的254例健康孕妇(对照组)的临床资料。观察组年龄21～44(28.3±5.6)岁，建档时体质指数17.14～31.49(20.24±2.74)kg/m2；对照组年龄22～44(27.2±5.1)岁，建档时体质指数17.61～30.89(20.98±2.17)kg/m2。两组研究对象的年龄、体质指数差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 纳入标准和排除标准 观察组纳入标准：(1)妊娠高血压[5]：妊娠20周后首次出现高血压，收缩压≥140 mmHg和(或)舒张压≥90 mmHg；尿蛋白检测阴性。其中，收缩压≥160 mmHg和(或)舒张压≥110 mmHg为重度妊娠高血压。(2)子痫前期[5]：妊娠20周后孕妇出现收缩压≥140 mmHg和(或)舒张压≥90 mmHg，伴有尿蛋白定量≥0.3 g/24 h、或尿蛋白/肌酐比值≥0.3或随机尿蛋白≥(+)任意一项；无蛋白尿但伴有以下任何1种器官或系统受累(心、肺、肝、肾等重要器官，或血液系统、消化系统、神经系统的异常改变，胎盘-胎儿受到累及等)。(3)子痫[5]：子痫前期基础上发生不能用其他原因解释的强直性抽搐，可以发生在产前、产时或产后，也可以发生在无临床子痫前期表现时。(4)慢性高血压伴发子痫前期[5]：慢性高血压孕妇妊娠20周前无蛋白尿，妊娠20周后出现尿蛋白定量≥0.3 g/24 h或随机尿蛋白≥(+)，或妊娠20周前有蛋白尿，妊娠20周后尿蛋白量明显增加，或出现血压进一步升高等重度子痫前期的任何1项表现。以上4点符合任意一条即可入组。观察组排除标准：(1)妊娠期间出现病毒性肝炎、肝内胆汁淤积症者；(2)妊娠期间出现泌尿系统感染、肾小球肾炎等疾病者；(3)有严重贫血及血液系统疾病者；(4)妊娠期间出现糖尿病者。剔除标准：重要指标缺失或缺失数据过多(>30%)、肌酐≥176.8 μmol/L(20 mg/L)者。

对照组纳入标准：(1)与观察组同一时期在我院建档产检的孕妇；(2)无妊娠期高血压、子痫前期、子痫及慢性高血压者；(3)妊娠期间肝肾功能等正常者；(4)病历资料完整者。对照组排除标准：(1)妊娠期间有高血压、子痫及子痫前期等疾病者；(2)有肝肾功能异常者；(3)有贫血及血液系统疾病者；(4)病历资料不完整者。

1.3 HELLP综合征的诊断标准[5](1)微血管内溶血：LDH水平升高；外周血涂片见破碎红细胞、球形红细胞；胆红素≥20.5 μmol/L(即1.2 mg/dL)；血红蛋白轻度下降。(2)转氨酶水平升高：ALT≥40 U/L或AST≥70 U/L。(3)血小板计数减少：血小板计数<100×109/L。HELLP分型：(1)完全型，同时存在AST≥70 U/L、乳酸脱氢酶≥600 U/L、血小板计数<100×109/L；(2)部分型，存在上述1项或2项异常。

1.4 观察指标 (1)妊娠结局：胎儿娩出方式及早产、胎儿宫内窘迫、新生儿黄疸的发生率，胎儿娩出后的1 min Apgar评分；(2)观察组一般资料：包括年龄、职业、文化程度、吸烟史、高血压家族史、建档首次体质指数、孕次、产次、产检次数、是否合并HELLP综合征等。上述资料来源于我院产科病例记录，由2位研究者同时分开进行收集，然后再交叉核对，对于存在分歧的内容，由通信作者决定是否纳入。

1.5 统计学分析 采用Excel 2010录入数据，采用SPSS 26.0软件进行统计学分析。计量资料以(x±s)表示，组间比较采用成组设计t检验；计数资料以例数(n)或百分率(%)表示，组间比较采用χ2检验；采用Logistic回归模型分析影响HELLP综合征发生的危险因素。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组孕妇妊娠结局的比较 观察组的剖宫产、早产、胎儿宫内窘迫、新生儿黄疸等的发生率均高于对照组，且观察组1 min Apgar评分低于对照组(均P<0.05)。见表1。

表1 两组孕妇妊娠结局的比较

2.2 影响妊娠期高血压疾病孕妇并发HELLP综合征的单因素分析 观察组并发HELLP综合征18例，发生率为7.09%。与非HELLP孕妇比较，并发HELLP孕妇的年龄更大、文化程度更低、建档首次体质指数更高、孕次更多、产检次数更少(均P<0.05)。见表2。

表2 影响妊娠期高血压疾病孕妇并发HELLP综合征的单因素分析[n(%)]

2.3 影响妊娠期高血压疾病孕妇并发HELLP综合征的多因素Logistic回归分析 以是否并发HELLP综合征作为因变量，将上述单因素分析具有统计学意义的年龄、文化程度、建档首次体质指数、孕次、产检次数作为自变量，纳入多因素Logistic回归模型中进行分析，变量赋值情况见表3。结果显示，年龄≥35岁、建档首次体质指数≥28 kg/m2、孕次≥5次均妊娠期高血压疾病孕妇并发为HELLP综合征的独立危险因素，而产检次数≥9次、文化程度为大学及以上则是其保护因素(均P<0.05)。见表4。

表3 变量赋值表

表4 影响妊娠期高血压疾病孕妇并发HELLP综合征的多因素Logistic回归分析

3 讨 论

妊娠期高血压疾病为妊娠高血压及子痫等多种疾病的统称，目前国内外研究尚不能完整阐释其病因，主流观点认为妊娠期高血压疾病的病理特点为全身小血管持续痉挛，从而引起外周循环阻力升高，血管内皮细胞受损，血管通透性增加，造成组织水肿和蛋白尿，最终导致全身组织器官缺血、缺氧，严重危害母体健康[6-8]。同时，妊娠期高血压疾病可导致胎盘功能下降，血流灌注减少，造成胎儿在宫内缺血，影响胎儿的正常发育，当胎儿无法耐受时会导致胎儿窘迫甚至胎死宫内[9]。本研究中，观察组孕妇的剖宫产、胎儿宫内窘迫、早产、新生儿黄疸等的发生率均高于对照组(均P<0.05)。由此可见，妊娠期血压控制不佳是造成新生儿早产的重要原因，也是导致胎儿宫内呼吸窘迫的重要因素。

HELLP综合征是妊娠期高血压疾病后期严重的并发症之一，研究表明，妊娠期高血压疾病并发HELLP综合征的发生率为4%～16%[10]。在本研究中，254例妊娠期高血压疾病患者中有18例并发HELLP综合征，发病率为7.09%。既往研究认为，血管痉挛和蛋白沉积可导致血管内皮受损因子产生，促使HELLP综合征患者体内红细胞裂解及血小板激活后快速聚集，进一步导致血脂代谢异常、肝酶代谢紊乱、胆汁淤积，造成肝脏受损[11]。但一部分HELLP综合征患者因缺乏特异性临床表现，容易被误诊为急性胃肠炎、胆囊炎或特发性血小板减少症[12]。目前，随着我国二孩政策的放开及生育观念的改变，生育年龄不断推后。Walker等[13]研究发现，年龄≥35岁的孕妇发生妊娠期高血压疾病的风险是年龄<35岁孕妇的2倍。本研究结果显示，年龄≥35岁是妊娠期高血压疾病孕妇并发HELLP综合征的独立危险因素(P<0.05)；此外，建档首次体质指数≥28 kg/m2也是HELLP综合征发生的独立危险因素(P<0.05)，这可能与体质指数偏高及孕期营养摄入过多，造成孕妇肥胖进而发生脂代谢异常，肝酶代谢紊乱有关。本研究结果显示孕次≥5次也是妊娠期高血压疾病孕妇并发HELLP综合征的独立危险因素，而产检次数≥9次则是妊娠期高血压疾病孕妇并发HELLP综合征的保护因素(均P<0.05)。既往研究表明，按时、规范地进行产检是预防HELLP综合征发生的保护因素[14]，因此，对孕妇进行正确的宣教，促进其积极产检、减少流产次数可减少HELLP综合征和不良妊娠结局的发生。此外，大学及以上文化程度也是妊娠期高血压疾病孕妇并发HELLP综合征的保护因素(P<0.05)，说明在良好的教育背景下，孕妇维护妊娠期健康状况和孕期保健的意识较好，从而减少HELLP综合征的发生。

综上所述，妊娠期高血压疾病孕妇剖宫产、胎儿宫内窘迫、早产、新生儿黄疸等的发生率均较高，高龄、多次妊娠、体质指数≥28 kg/m2是妊娠期高血压疾病患者并发HELLP综合征的危险因素，而文化程度较高、产检次数多则是其保护因素。今后应当加强对妊娠期女性的宣教，促进其规律产检、控制体重及血压，以减少妊娠期HELLP综合征等不良并发症的发生。