计算机化认知行为治疗对喉癌围术期病人情绪及睡眠质量的影响

张喜艳，杨 洋，徐 勇，李育玲，王斌全*

1.山西医科大学护理学院，山西030001；2.山西医科大学第一医院

喉癌是头颈部肿瘤中常见的恶性肿瘤，占全身恶性肿瘤的5.7%～7.6%，其发病率及死亡率均有增高趋势[1-2]，手术作为其主要治疗手段，能够有效减少其病死率[3]。然而，由于发病部位的特殊导致病人在围术期出现发音、呼吸及吞咽困难等一系列生理症状，加之自我形象的改变，大多数病人产生了焦虑、抑郁、失眠等生理及心理症状[4]。因此，在关注喉癌病人生存率的同时寻找一种能够有效改善其负性情绪、提高睡眠质量的心理干预方法十分必要。计算机化认知行为治疗(computerized cognitive behavioral therapy,CCBT)作为一种能够有效减少专业人员配置、具有较高成本效益、方便快捷的心理干预方法[5]，得到了越来越多研究者的关注。CCBT 是以认知行为疗法（cognitivebehavioral therapy，CBT）为理论基础，针对某一类心理问题设计相应的治疗方案，以电子计算机为媒介，将治疗内容以视频、音频、文本等形式传递给病人的一种引导自助式治疗方法[6]。作为众多心理咨询方式中的一种，CCBT 对焦虑症、抑郁症等精神疾病病人的治疗效果已得到广泛认可[7-10]。因此，本研究将在以往研究基础上利用团队自行设计开发的CCBT 软件对喉癌围术期病人进行心理干预，以期为此类研究的临床实践提供参考。

1 对象与方法

1.1 对象 采用便利抽样法，选择2019 年8 月—2020 年7 月在山西省2 所三级甲等医院耳鼻咽喉-头颈外科住院治疗的喉癌病人81 例作为研究对象。纳入标准：①根据国际疾病分类（ICD-10），结合病人病史及系列检查，确诊首发喉癌并拟行手术治疗的病人；②意识清楚，沟通表达能力正常，能看能读能动；③近1 年内未系统服用任何抗精神病药物或进行系统的心理治疗；④病人及其家属对本次研究内容知情，并签署知情同意书；⑤状态焦虑量表（S-AI）、病人健康抑郁问卷（PHQ-9）、阿森斯失眠量表(AIS)至少1 个量表得分为阳性；⑥年龄≤65 岁。排除标准：①量表初筛均为阴性者；②患有严重的焦虑症或抑郁症，或其他精神障碍；③患有严重的心、脑、肾疾病及疾病终末期。按随机数字表法分为干预组41 例及对照组40 例。两组一般资料比较差异均无统计学意义（P＞0.05）,具有可比性,见表1。本研究经过医院伦理委员会批准，所有研究对象均签署知情同意书后进行调查。

表1 两组一般资料比较

1.2 研究工具 分别在术前3 d、术前1 d、术后2～3 d、术后4～5 d 及出院前1～2 d 采用S-AI、PHQ-9、AIS对病人的焦虑、抑郁、失眠情况进行评价。

1.2.1 S-AI 该量表是由美国心理学家Spielberger等制定，主要用于评定即刻的或最近某一特定时间或情景的焦虑、紧张、忧虑和神经质的体验或感受。共20 个条目，其中10 个条目描述负性情绪，10 个条目描述正性情绪。采用4 级评分，1 分为完全没有，2 分为有些，3 分为中等程度，4 分为非常明显。总分为20～80分，＞37 分为临床焦虑状态，判定为阳性[11]。

1.2.2 PHQ-9 该量表是一个简单易行的抑郁筛查工具，由Spitzer 等[12]于1999 年根据精神障碍诊断与统计手册（DSM-IV）关于抑郁障碍的9 项症状制定。因简短、易于操作和评分,PHQ-9 已被广泛用于科学研究及临床实践。共9 个条目，采用4 级评分，0 分为完全没有,1 分为有几天,2 分为有一半以上的日子,3 分为几乎每天都有。总分0～27 分,得分越高表示抑郁症状越严重，总分0～4 分为无抑郁，5～9 分为轻度抑郁，10～14 分为中度抑郁，15～19 分为中重度抑郁，20～27 分为重度抑郁。总分＞5 分为临床抑郁状态，判定为阳性。

1.2.3 AIS 该量表是基于ICD-10 失眠诊断标准设计的自评量表，评估过去1 个月的睡眠困难程度。包括8 个条目，采用4 级（0～3 分）评分，0 分代表完全没有问题，3 分代表非常严重的问题，总分为0～24 分，得分越高表示失眠症状越严重。总分＜4 分为无睡眠障碍，4～6分表示可疑失眠，＞6分以上表示失眠。总分＞6 分判定为阳性。

1.3 干预方法 对照组实施喉癌围术期常规护理干预措施，干预组在常规护理基础上采用CCBT 软件进行干预。

1.3.1 CCBT 软件简介与应用

1.3.1.1 软件简介 本研究自制的CCBT 心理干预软件在充分考虑了喉癌病人的生理及心理特点后，由课题组成员（耳鼻咽喉头颈外科医生、心理治疗师和专科护士）共同设计，并联合软件公司开发完成，具有一定的针对性、系统性及专业性。与国外类似软件不同，为实现病人半自助化的心理干预，软件被设计为客户端（病人端）及医护端两部分。客户端提供包括治疗内容、家庭作业（练习题）、健康评估等在内的相关功能，病人在熟悉操作流程后可自行登录软件接受治疗。医护端主要用于建立病人个人信息档案，方便医护人员及时了解病人治疗进度、评价治疗效果等。为方便年龄较大或计算机操作不便者使用，每个治疗阶段都附有清晰明确的操作提示。此外，为提高病人治疗兴趣，除丰富的动画、游戏、音乐元素外，软件增加了由研究人员进入真实临床环境拍摄的实景视频，从而进一步提高了病人的真实体验与感受。因此，该软件具有操作简便、内容贴实、生动有趣等优势，充分保证了其干预效果及对喉癌病人的适用性。

1.3.1.2 软件应用 病人签署知情同意书后，由1 名或2 名研究人员携带配有耳机的笔记本电脑来到病人床旁。干预前向病人说明目的及软件操作方法后将病人基本信息录入CCBT 系统，并根据病人手术安排制定治疗计划。实施干预前根据病人意愿及科室情况，选择进行床旁干预或在安静的治疗室、示教室进行干预。干预过程以计算机为主，研究人员作为辅助，提醒病人按时完成治疗及相关量表，并解决治疗过程中遇到的技术问题。

1.3.2 干预时间及流程 干预分5 次进行，每次20～30 min，分别为术前2 次（术前3 d、术前1 d）、术后3 次（术后2～3 d、术后4～5 d、出院前1～2 d）。每次干预分为认知重建、认知巩固、放松治疗3 个阶段。

1.3.3 术前干预

1.3.3.1 第1 次（术前3 d） ①术前心理准备：以播放动画视频的形式向病人介绍喉癌相关健康知识，如喉癌的病因、影响因素、临床表现、治疗方法及预后，以及术前常见焦虑、抑郁、失眠症状的具体表现及危害。通过了解疾病相关知识、解答困惑的同时从根本上纠正病人的错误认知，进而消除内心的不安与恐惧，改善焦虑、抑郁等负性情绪。②练习题+放松场景视频：该阶段设置相应练习题帮助病人对第一阶段的认知进行巩固与加深。考虑到病人多数年龄较大、知识水平有限，因此练习题设置较为简单。此外，病人可以根据自我兴趣选择直接答题或以游戏闯关形式完成相应练习题。两种形式下凡成功答对5 道题，病人方可进入下一阶段治疗，回答错误则停留在原阶段。完成练习题后，软件会自动为病人播放一段包括高山、河流等有利于舒缓身心的场景以及柔美的轻音乐，帮助缓解紧张情绪。③身体扫描：使病人按照视频指导平卧在病床或是坐在舒适的椅子上，逐渐放松身体的同时闭上眼睛，然后按照语音提示依次将注意力集中在脚、腿，逐渐向上，最后至头，用心去感受这些部位。该阶段训练的目的是帮助病人将全部注意力放在自己的身体及内心感受上，从而排除外界干扰，达到身体与心灵上的全面放松状态。

1.3.3.2 第2 次（术前1 d） ①术前身体准备：介绍喉癌手术前相关身体准备的目的及注意事项，从而增加病人对相关治疗与护理操作的依从性，树立其积极面对手术的信心。②练习题+手术室实景视频：本阶段练习题主要针对术前身体准备内容，形式与方法同上；完成之后系统会自动进入手术室实景视频的播放。为给病人带来真实的手术体验，对手术室有更加直观与全面的认识，该视频由研究人员亲自进入真实的手术室进行拍摄。内容模拟了从病人被带入手术室准备间开始，到麻醉、监护、手术再到苏醒的全过程。帮助病人对手术做到“心中有数”，从而消除其对手术及手术室陌生环境的恐惧，改善其过度紧张、焦虑以及由此引发的躯体反应。③音乐放松练习：为病人播放轻快、舒缓的音乐，使其逐渐放松身体，感受音乐中呈现的意境，从而保持平静，改善烦躁、焦虑等不良情绪。此阶段可以安排于睡前，帮助改善病人睡眠质量。

1.3.4 术后干预

1.3.4.1 第1 次（术后2～3 d） ①术后呼吸道护理：使病人了解术后咳嗽、湿化、套管清洁等相关呼吸道护理的方法及重要性，解除相关疑惑，进而建立对相关症状及护理的正确认知及态度。②练习题+术后鼻饲护理：病人完成术后呼吸道相关练习题之后，系统继续介绍术后鼻饲护理相关内容，目的是让病人了解术后暂时鼻饲饮食的原因、方法及注意事项，告知病人鼻饲管保持通畅的重要性以及摄入营养物质的重要性,从而激发其积极治疗的动力。③放松睡眠练习：该阶段最好安排在睡前进行。提示病人按照音频指导不断收缩和放松自己的肌肉群，整个放松顺序从脚趾肌肉开始到小腿肌肉、大腿肌肉依次往上直到头部肌肉，保持某个部位肌肉紧张状态并持续10 s 后再慢慢放松。通过睡前身体的放松训练，帮助病人改善失眠障碍，提高睡眠质量。

1.3.4.2 第2 次（术后4～5 d） ①术后发声练习：介绍喉癌术后发音方法，让病人了解术后开始发声练习的时机、方法及注意事项，并鼓励病人多加练习。通过建立术后发声的正确思维与认知，消除其对于术后无法正常发声的担心及恐惧，从而建立起术后康复的信心。②练习题+术后吞咽练习：病人完成发声训练相关练习题后，软件开始播放术后吞咽练习的视频，目的是让病人了解术后进行吞咽练习的时机，以及经口进食的时间、食物种类、进食方法等，进而消除进食恐惧，建立起积极生活的勇气。③身体扫描：具体方法同第1 次干预。

1.3.4.3 第3 次（出院前1～2 d） ①出院指导：目的是解决病人术后最关心的问题，如咳痰、饮水呛咳、发音障碍、形象改变带来的社交障碍以及放疗的副作用和注意事项，向病人展示正确应对以上问题的方法，帮助其建立出院后正常生活的能力，树立正常社交的信心。②练习题：主要针对出院后应对疾病与生活的方式和策略。完成后鼓励病人进行知识总结与复习，并及时反馈意见。③呼吸放松练习+恭喜出院：提示病人按照视频指导，一手放于胸部，一手放于腹部，用鼻轻轻吸气的同时感受腹部慢慢鼓起。然后用嘴慢慢将气体呼出，使病人专注于自我呼吸，从而保持身心的安静与平和。该阶段完成之后系统会自动呈现“恭喜出院”的动画提示，对病人积极配合治疗给予肯定及鼓励，同时对病人即将迎接出院表示祝贺。

1.4 统计学方法 所有数据经两人录入和校对后应用SPSS 20.0 软件行t 检验、χ2检验和秩和检验，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 两组病人围术期焦虑情况比较（见表2）

表2 两组病人围术期S-AI 评分比较（±s） 单位：分

表2 两组病人围术期S-AI 评分比较（±s） 单位：分

组别干预组对照组t 值P例数41 40术前3 d 50.88±2.99 50.48±3.86 0.526 0.601术前1 d 45.34±2.45 44.68±3.22 1.050 0.297术后2～3 d 36.95±4.74 43.05±3.84−6.358＜0.001术后4～5 d 30.93±2.69 40.33±5.04−10.508＜0.001出院前1～2 d 26.63±4.23 36.95±5.87−9.977＜0.001

2.2 两组病人围术期抑郁情况比较（见表3）

表3 两组病人围术期PHQ-9 评分比较（±s） 单位：分

表3 两组病人围术期PHQ-9 评分比较（±s） 单位：分

组别干预组对照组t 值P例数41 40术前3 d 8.39±1.97 8.65±0.86−0.764 0.447术前1 d 7.78±1.78 7.88±2.02−0.224 0.824术后2～3 d 6.44±1.25 6.78±1.14−1.264 0.210术后4～5 d 4.54±1.23 5.68±1.21−3.165 0.002出院前1～2 d 2.78±1.06 4.15±1.81−4.175＜0.001

2.3 两组病人围术期失眠情况比较（见表4）

表4 两组病人围术期AIS 评分比较（±s） 单位：分

表4 两组病人围术期AIS 评分比较（±s） 单位：分

组别干预组对照组t 值P例数41 40术前3 d 7.34±0.73 7.75±1.53−1.539 0.128术前1 d 6.27±1.34 6.65±1.29−1.304 0.196术后2～3 d 5.34±0.88 5.68±1.40−0.698 0.488术后4～5 d 3.78±1.13 4.43±1.28−2.406 0.018出院前1～2 d 1.78±0.82 3.18±0.50−9.194＜0.001

3 讨论

3.1 CCBT 可以明显改善喉癌围术期病人焦虑、抑郁情绪 本研究结果显示，术后4～5 d、出院前1～2 d 干预组喉癌病人S-AI、PHQ-9 评分明显低于对照组（P＜0.05），与王磊等[4,13]研究结果一致。CCBT 利用目前最具影响力的CBT 作为治疗原理，通过认知重建、认知巩固、行为放松治疗等手段，纠正了病人的错误认知，改变其面对疾病的不正确观念和态度，进而改善其不良情绪和行为方式[14]；作为一种以计算机为辅助手段的半自助式心理干预方法，CCBT 使病人可以不受时间、地理位置限制，根据自身情况安排治疗时间，为病人提供了极大的便捷；除此之外，通过视频、音频、动画等形式进行治疗内容的传播，在视觉与听觉上增加了病人的治疗兴趣，极大地调动了病人治疗积极性，间接保证了治疗效果[15]；同时，自制的CCBT 软件充分结合了我国喉癌病人的疾病特点，并汲取国外相关干预软件的优势，操作清晰、简便，具有针对性，从而保证了干预效果。

3.2 CCBT 可以明显改善喉癌围术期病人失眠症状 有研究表示，失眠属于喉癌病人围术期发生率前5 位的症状之一，会对病人的日常生活及情绪都造成严重困扰[16]。本研究结果显示，术后4～5 d、出院前1～2 d 干预组病人AIS 评分显著低于对照组（P＜0.05），表明CCBT 能有效改善喉癌围术期病人的失眠症状。分析原因，一方面可能与干预中采取的身体放松训练帮助病人实现了神经及身体的放松有关；另一方面也可能因为焦虑、抑郁等负性情绪减少，降低了病人的心理压力，进而改善失眠症状，提高睡眠质量[17]。

4 小结

尽管CCBT 并非旨在代替专业的心理治疗，但目前发现，对于无法接受标准心理治疗的病人，CCBT 可作为有效、便捷、易于访问且低强度的干预手段帮助病人改善心理困扰。本研究结果初步证实CCBT 能够帮助围术期喉癌病人重建合理的疾病认知系统，以调节其焦虑、抑郁情绪及失眠症状，对病人的疾病指导及心理支持均具有一定的现实意义。此外，本研究还显示，相比术前干预，CCBT 可能针对喉癌术后的干预更加有效，分析原因可能与术前病人对于未知手术的恐惧导致其无法专注于心理治疗有关。今后研究中可以继续探索CCBT 干预效果的影响因素，从而进一步强化CCBT 对喉癌病人的干预效果。但由于样本来源限制，样本代表局限，未来有待在开发更加完善的CCBT 软件基础上开展多中心、大样本的临床试验，并增加更多喉癌相关生理指标、临床症状等作为客观评价标准，进一步探索其治疗效果。