COPD 病人症状群亚组分析及其对生活质量的影响

邱筱婷，王 韵，刘志梅*，邵 珂，王凯选

1.青岛大学护理学院，山东266021；2.青岛大学附属青岛市市立医院

慢性阻塞性肺疾病（COPD）已位居世界疾病经济负担的第5 位疾病，该病已成为一个全球范围的公共卫生问题，被医学界广泛关注[1]。COPD 的特征是肺功能逐渐恶化，伴有多种痛苦症状，对病人的生活质量造成极大影响[2]。由于该病的不可治愈性，改善病人生活质量为其治疗目标[3]。目前研究已经证明，病人的生活质量与单一症状有关[1,4-6]，但有学者指出，大多数COPD 病人会同时出现多种症状，症状之间相互协同、强化，形成“症状群”[1,7]，症状群可能比单一症状对健康状况的变化更敏感[8]。目前，对症状群的研究包括将症状分组以探索症状群类型和将病人分组以探索特定症状群亚组，后者对探究不同水平症状群病人预后的差异并识别有较差预后风险的病人群体有重要意义，已被广泛应用于癌症、心力衰竭等领域[9-12]。因此，本研究在文献回顾的基础上，纳入COPD 病人高度普遍且密切联系的呼吸困难、疲乏、焦虑、抑郁4 种症状，基于不同症状评分，识别病人亚组，探究不同程度亚组病人生活质量的差异以及症状群对病人生活质量的影响，分析高症状特征病人的预测指标，为医护人员提供个性化精准护理、改善生活质量提供依据。

1 对象与方法

1.1 对象 采用方便抽样法，选取2019 年8 月—2020年7 月山东省某三级甲等医院呼吸内科的160 例COPD 病人作为调查对象。纳入标准：①符合2013 年慢性阻塞性肺疾病诊治指南COPD 的诊断标准[13]，肺功能分级（GOLD 分级标准）为Ⅰ～Ⅳ级；②年龄≥40岁；③意识清醒，具有基本的沟通能力；④知情同意，愿意参加本研究。排除标准：①患有除COPD 外其他有明显呼吸道症状疾病，如哮喘、肺癌、支气管扩张、结核等；②不能理解研究内容及过程，没有能力填写问卷者；③正在参与其他研究者。本研究经过医院伦理委员会讨论通过（伦理批件号：2020 临审字Y 第001 号）。1.2 调查工具

1.2.1 一般情况调查表 采用自行设计的一般情况调查表进行调查。主要包括年龄、性别、婚姻状况、居住地、收入状况、体重指数（BMI）、日常运动情况、吸烟情况等人口学特征，以及诊断COPD 年限、最近12 个月内COPD 急性加重的次数、肺功能分级、疾病的合并症、氧疗情况等疾病相关资料。

1.2.2 Charlson 合并症指数 应用Charlson 合并症指数评估合并症的严重程度。该量表是由Charlson 等[14]于1987 年研制，定义了19 种临床合并症，并根据合并症的相对危险性赋值1～6 分，得分越高表示合并症越严重，得分1～2 分为轻度，3～4 分为中度，5 分及以上为重度。

1.2.3 英国医学研究委员会呼吸问卷改良版(mMRC) 该量表是英国医学研究委员会在1960 年设计的一组问卷[15]，主要评估病人呼吸困难严重程度，采用5 级计分，0 分为轻度，1 分为中度，2～4 分为重度。该问卷一致性相关系数为0.98[16]。

1.2.4 医院焦虑抑郁量表（HADS） 该量表是由Zigmond等[17]于1983 年编制,主要用于综合医院病人中焦虑和抑郁的筛查，由焦虑和抑郁两个分量表组成，每个分量表有7 个题目，每个分量表总分为0～21 分，总分0～7分代表正常，8～10 分表示轻度焦虑/抑郁，11～14 分表示中度焦虑/抑郁，15～21 分表示严重焦虑/抑郁。本研究的医院焦虑量表（HADS-A）的Cronbach's α 系数为0.927；医院抑郁量表（HADS-D）的Cronbach's α 系数为0.872。

1.2.5 疲乏量表-14（FS-14） 该量表由英国学者Chalder 等[18]研制，用来测定疲乏症状的严重性，评估临床疗效以及在流行病学研究中筛选疲乏病例。该问卷由躯体疲劳、脑力疲劳2 个维度、14 个条目组成，总分14 分，分数越高表示疲乏越严重。本研究的Cronbach's α 系数为0.872。

1.2.6 慢性阻塞性肺疾病病人生活质量问卷（AQ20） 该问卷用于评估COPD 病人的日常生活质量，总分为0～20 分，得分越低代表COPD 病人的生活质量越好。内部一致性Cronbach's α 系数为0.810，由任建萍等[19]翻译并证明AQ20 问卷适用于我国慢性阻塞性肺疾病病人的生活质量评价。本研究的Cronbach's α 系数为0.807。

1.3 资料收集方法 本研究获得病人所在医院主管部门的同意和认可，由研究者进入病房向病人解释调查目的及要求，获得病人同意，当场发放问卷，采用统一指导语，由病人本人填写，确认无误后当场回收；对无法自行填写者，采取问答方式收集资料。共发放问卷160 份，回收有效问卷160 份。

1.4 统计学方法 采用SPSS 22.0 软件建立数据库及进行统计分析。调查对象的一般资料采用描述性分析；使用系统聚类方法，以欧式平方根距离为测量指标，采用组之间的链接将病人分组；采用分层回归分析探讨症状群对生活质量的影响；采用Fisher 确切概率法、χ2检 验、Mann-Whitney U 检 验 等 进 行 单 因 素 分 析筛选P＜0.1 的指标，应用二元Logistic 回归分析确定症状群的预测指标。

2 结果

2.1 COPD 病人一般资料（见表1）

表1 COPD 病人一般资料（n=160）

2.2 聚类分析结果及生活质量情况 根据病人的mMRC、FS-14、HADS 得分采用SPSS 22.0 软件分别检查了2、3、4 类聚类方案。将各个分析结果进行比较，综合考虑研究目的、数据的可解释性，选择2 类为最终聚类数。当聚类数为2 类时，组1 病人（114 例）4种症状得分均处于较低水平，将该组命名为“低症状组”；组2 病人（46 例）4 种症状得分处于较高水平，将该组命名为“高症状组”。两组病人一般资料比较见表2，两组病人症状及生活质量得分比较见表3。以病人症状群2 个亚组为因变量进行二元Logistic 回归分析，结果显示运动情况、GOLD 分级是症状群的主要影响因素，见表4。

表2 两组一般资料比较 单位：例（%）

表3 两组病人症状及生活质量得分比较 单位：分

表4 COPD 病人症状群影响因素的二元Logistic 回归分析结果

2.3 COPD 病人生活质量影响因素的多因素分析以COPD 病人AQ20 得分为因变量进行分层回归分析，将病人一般资料作为第一层控制变量，症状群亚组、各个症状分别作为第二层自变量，比较症状群及各个症状对生活质量的影响。为了保证与症状群一致，本研究将症状得分进行分箱化，由单一症状转变成二分类变量[20-21]。聚类分析将114 例（71.3%）病人聚类为低症状组，因此本研究将71.3%病人的症状得分作为分割点。结果见表5。

表5 COPD 病人生活质量影响因素的分层回归分析结果

3 讨论

3.1 COPD 症状群现状分析 目前，COPD 症状群的研究主要集中在两个方面：①采用症状评估工具对症状进行评估，使用探索性因子分析或聚类分析将症状分组，以探索不同类型症状群；②首先确定一个特定的症状群，评估该症状群内的病人症状得分，基于病人症状得分使用聚类分析或潜在剖面分析将病人分组，以探索特定症状群亚组。将病人分组有助于探索不同严重程度病人预后的差异，筛查高风险病人，并确定个体化的管理方案。本研究基于聚类分析，将病人分成“低症状组”和“高症状组”，与国外相关研究结果[2,20-21]基本一致。Park 等[20]研究COPD 症状群亚组对病人功能、运动能力、身体活动的影响，采用二聚类方案，并命名为“症状均低组”和“症状均高组”。Lim 等[2]采用聚类分析将COPD 门诊病人的症状群分成“低症状组”和“高症状组”两个亚组，二聚类方案能预先识别有较差预后风险的病人，同时提供数据最简洁的解释。另外，本研究结果显示，高症状组病人AQ20 得分更高，生活质量更差，与相关研究结果[20]相似，COPD 病人症状负担高的亚组功能、运动能力、身体活动等方面均较差。本研究分层回归分析显示，症状群对病人生活质量的影响最为显著，与Kim 等[8]研究结果一致，症状群管理更能改善病人的生活质量。提示临床工作者评估共存症状对COPD 病人具有积极意义。以证据为基础的症状群管理，具有科学性，预先识别不同症状群水平的病人，使症状群管理更有针对性，节约医疗资源；关注症状间的协同效应，制订综合科学的干预方案，可以缓解病人症状负担，提高病人生活质量。

3.2 COPD 病人症状群的影响因素 在COPD 病人症状群的影响因素中筛查风险病人，合理安排治疗及护理，优化医疗护理资源配置，可以明显改善病人的生活质量。本研究结果显示，运动情况、肺功能分级是“高症状组”的主要影响因素。

3.2.1 运动情况 COPD 病人在日常生活中明显缺乏运动，不运动会导致身体松弛和肌肉无力，与COPD病人致残率增加和死亡风险增高有关[22]。本研究结果显示，不运动的病人比运动30 min 以上的病人更容易进入“高症状组”，与Park 等[20]认为运动情况不是症状群的影响因素结论不一致。原因可能与研究对象的异质性以及对运动情况的评估不同有关。研究发现，COPD 病人症状越严重，病人的运动越少[23]。长时间卧床或活动能力受限，病人的最大摄氧量下降，心肺功能减退，这种心肺适应的恢复速度慢于去适应发生的丧失速度。运动训练可在一定程度上阻碍这种去适应现象，部分恢复心肺适应性。当症状以群集形式出现时，一种症状的干预能引起其他症状的减轻。因此，对高症状水平的病人进行运动干预至关重要。根据病人有氧适应情况调整运动强度，且长期维持运动习惯，对病人是有益的[24]。提示医护人员应关注症状水平高的病人群体，基于客观数据评估病人的运动能力，加强健康宣教，引导病人维持日常体育活动，逐步增加病人的活动耐受力，减轻呼吸困难程度，利用症状间的内部关系，达到改善整个症状群、提高病人生活质量的目的。3.2.2 GOLD 分级 肺功能是评估与诊断COPD 病情严重程度的金标准。本研究显示，GOLD 分级越高，病人的症状群的严重程度越高，与国外研究结论[2,20]不一致，肺功能严重程度并不能区分症状群亚组，患肺功能严重下降的病人可能不会报告更高的症状负担，可能与纳入研究对象肺功能分级情况不同有关。

4 小结

本研究基于COPD 病人症状得分鉴别出两个症状群亚组，以症状群为基础对病人进行症状评估是有效的，以症状群为目标有助于提高症状管理的成功率，改善病人的生活质量。因此，医护人员应重视“症状群现象”，基于循证理念构建个性化干预方案，优化资源配置，真正发挥症状群管理的优势，改善病人预后。