白内障超声乳化联合IOL植入术治疗PACG的有效性及影响因素分析

李继英，潘旭方，崔宏宇，张志宏，郭黎霞

0引言

原发性闭角型青光眼(primary angle-closure glaucoma，PACG)以眼压急剧上升为临床表现，存在特征性眼前节解剖结构，约占所有类型青光眼的80%，是仅次于白内障的致盲性眼病[1]。PACG的病因至今尚未能完全阐明，研究指出，PACG的发生或是基于浅前房、房角狭窄的病理基础，瞳孔阻滞或非瞳孔阻滞导致周边虹膜突然或缓慢进行性阻塞小梁网，使前房排水受阻而导致眼压突然或缓慢进行性升高，若病情得不到有效控制便可引起视神经损伤，最终失明[2-3]。传统内引流术、外引流术虽可有效降低眼压，但术后白内障、眼内炎、恶性青光眼风险高[4]。白内障超声乳化联合人工晶状体(IOL)植入治疗闭角型青光眼可从根本上解除闭角型青光眼的瞳孔阻滞，并重新开放全部或部分房水流出通道，达到降低眼压、改善视功能的目的[5]。但在适应证选择、术后疗效评价上仍存在一定争议[6-7]。鉴于此，现回顾性分析2017-01/2018-12在本院接受白内障超声乳化联合IOL植入术治疗的PACG患者的临床资料，着重探究白内障超声乳化联合IOL植入术治疗的有效性，并对疗效的相关影响因素进行分析，以期为PACG的临床治疗提供参考依据。

1对象和方法

1.1对象选取2017-01/2018-12在本院接受白内障超声乳化联合IOL植入术治疗的PACG患者75例75眼，其中男45例，女30例；年龄47～72(平均50.95±11.36)岁；晶状体混浊分级系统(Lens Opacity Classification System，LOCS)Ⅱ级40例40眼，Ⅲ级35例35眼；急性PACG 59例59眼，慢性PACG 16例16眼；术前前房深度1.80±0.25mm；房角黏连<150°30例30眼，150°～159° 38例38眼，>160° 7例7眼；晶状体厚度4～5mm 44例44眼，>5～10mm 24例24眼，>10mm 7例7眼；入院眼压44.05±8.08mmHg，术前眼压24.69±2.58mmHg。纳入标准：(1)符合PACG诊断标准[8]；(2)LOCS分级Ⅱ～Ⅳ级；(3)角膜水肿消退，动态房角镜检查前房角黏连关闭≤1/2房角；(4)最佳矫正视力(best corrected visual acuity，BCVA)<0.5；(5)病程<6mo；(6)知晓手术内容及手术相关风险，并自愿签署手术知情同意书。排除标准：(1)继发性青光眼；(2)患有PACG以外的眼部疾病；(3)眼部外伤史；(4)既往有眼部手术史。本研究通过医院伦理委员会审核。

1.2方法

1.2.1手术方法所有患者均严格完善视力、眼压、裂隙灯等术前检查，对眼压≥25mmHg的患者给予局部或全身降眼压药物，将眼压控制25mmHg以下。术前1d生理盐水冲洗泪道，左氧氟沙星滴眼液滴术眼。术前60min按每次间隔10min给予复方托吡卡胺滴眼液散瞳，盐酸奥布卡因滴眼液行术眼表面麻醉，生理盐水冲洗结膜囊。常规铺消毒巾，开睑器开睑，于角膜缘3∶00位作1.5mm辅助透明角膜切口，前房内注入弥散型黏弹剂，角膜缘12∶00位作3mm宽透明角膜切口，前房注入聚合型黏弹剂加深前房深度，部分黏连或固定小瞳孔采用虹膜拉钩分离黏连，牵拉瞳孔至瞳孔直径≥5mm，作连续环形撕囊。囊膜下充分水分离至晶状体浮起，并可在囊袋内转动。再次输入聚合型黏弹剂，囊袋内十字劈裂法分裂晶状体后超声乳化吸除，包括残留晶状体皮质，再次注入聚合型黏弹剂，抛光后囊膜、囊膜袋内注满黏弹剂，囊袋内置入折叠式IOL，并将其调整至最佳位置，吸出前房及囊袋内黏弹剂。术毕取出开睑器，结膜囊内涂地塞米松眼膏，包扎术眼。术后第1d常规抗感染，并给予复方托吡卡胺滴眼液、地塞米松眼膏等药物，术后给予持续随访，定期复查。

1.2.2观察指标以查阅临床病历、手术资料方式统计患者术后眼压(IOP)、视力(LogMAR)改善情况，记录术后超声生物显微镜(ultrasound biomicroscope，UBM)、裂隙灯前节光学相干断层成像(slit lamp optical coherence tomography，SL-OCT)检查结果，包括中央前房深度(central anterior chamber depth，ACD)、房角开放距离(angle opening distance，AOD500)、小梁虹膜夹角(trabecular iris angle，TIA500)、房角隐窝面积(angle recess area，ARA)，统计术中及术后并发症发生情况。

临床疗效评价标准：参照文献[9]，依据术后3mo眼压改善情况将临床疗效分为成功、条件成功及失败三个等级，术后无需用降眼压药物眼压<21mmHg视为成功；术后需使用降眼压药物眼压<21mmHg视为条件成功；局部使用降眼压药物后眼压仍≥21mmHg，需行二次抗青光眼手术治疗视为失败。

2结果

2.1临床疗效所有患者均顺利完成手术，无虹膜损伤、后囊破裂、玻璃体脱出等并发症发生。随访至术后3mo，手术成功45例45眼，条件成功20例20眼，失败10例10眼。

2.2术后眼压及视力情况术后1wk，1、3mo时本组患者IOP均低于术前(t=7.462、9.959、11.671，均P<0.05)，BCVA(LogMAR)均较术前明显改善(t=19.610、19.966、19.200，P<0.001)，见表1。

表1 手术前后眼压及视力情况

2.3术后眼前节情况术后3mo，UBM、SL-OCT检查均可见ACD、AOD500、TIA500、ARA较术前显著改善(P<0.01)，见表2。

表2 手术前后眼前节情况

2.4影响PACG患者手术疗效的危险因素分析

2.4.1单因素分析手术成功、条件成功视为有效，失败视为无效，将患者分为有效组(65例65眼)和无效组(10例10眼)。两组患者性别、年龄、晶状体核硬度及厚度比较差异均无统计学意义(P>0.05)，但有效组患者术前BCVA优于无效组，急性PACG占比、术前ACD显著高于无效组，术前IOP、房角黏连>160°患者占比均显著低于无效组(P<0.05)，见表3。

表3 PACG患者手术疗效的影响因素分析

2.4.2多因素Logistic回归分析将单因素分析差异有统计学意义的变量[术前BCVA(原值输入)、PACG类型(急性PACG=0、慢性PACG=1)、术前IOP(原值输入)、术前ACD(原值输入)、术前房角黏连(<150°=0、150°～159°=1、>160°=2)]作为为协变量，疗效(有效=0、无效=1)作为因变量，经多因素Logistic回归分析，结果显示，慢性PACG、术前IOP是PACG患者白内障超声乳化联合IOL植入术疗效的危险因素(均P<0.05)，见表4。

表4 多因素Logistic回归分析

3讨论

目前，多数学者认为PACG的发病因素与晶状体、虹膜、小眼球、小角膜、眼前容积小等因素有关。既往报道指出，多数PACG患者晶状体较厚，晶状体厚度增加可直接导致周边虹膜前移，引起房角关闭；再者，晶状体悬韧带松弛，扩大其与虹膜的接触面，增加瞳孔阻滞力，最终引起房角关闭[10-11]。而眼轴短、角膜小则可直接导致前房拥挤，眼内容量变化使晶状体-虹膜隔前移，导致瞳孔阻滞，引起房角关闭，这也是PACG多见于远视、小眼球患者的原因之一[12-13]。超声乳化吸出术治疗PACG是通过将具备超声振荡功能的乳化针小切口深入眼球内，利用乳化针规则的高频振荡震碎病变的晶状体组织并吸出，可加深前房，增宽房角，改善周边虹膜黏连，打开房水通道，且术中超声乳化头前液体与晶状体间的撞击作用所产生的冲击力、灌注液在前房形成的压力还可再度开放房角，减少黏连，缓解PACG症状，临床应用相对广泛[14-15]。

本研究纳入患者术中及术后均未见不良反应，提示白内障超声乳化联合IOL植入术安全性良好。PACG患者术后眼压均下降，BCVA均改善，与术前比较差异均有统计学意义，这与潘兰香等[16]报道结论相符，均提示白内障超声乳化联合IOL植入术治疗PACG可有效改善患者视功能，降低眼压。曾招荣等[17]报道超声乳化联合IOL植入术可有效增加前房深度、改善房角结构，这与本研究结果相似，本研究术后采用UBM、SL-OCT检查均可见ACD、AOD500、TIA500、ARA较术前显著上升。但本研究75例患者中，仍有10例患者术后局部使用降减压药物后最终眼压≥21mmHg，需行二次抗青光眼手术治疗，提示治疗失败。进一步分析手术疗效的影响因素，结果显示慢性PACG、术前眼压是PACG患者白内障超声乳化联合IOL植入术疗效的危险因素。

本研究中发现，慢性PACG患者较急性PACG患者白内障超声乳化联合IOL植入术无效的风险增加4.336(1.333～14.111)倍。目前，临床针对慢性PACG患者是否可行白内障超声乳化联合IOL植入术，主要参考其青光眼病史、房角是否关闭、房角是否黏连情况而定，一般病程超过6mo的PACG患者接受白内障超声乳化联合IOL植入术治疗后，在开放黏连房角、降低眼压上获益不显著[18]。本研究虽排除病程超过6mo患者，但可能存在病程不精确计算现象。同时，慢性PACG患者在疾病早期、中期时无明显特异性临床症状，多数出现症状就诊时已为病程晚期，多数患者不能准确描述病程，也不能理解房角黏连概念。这也提示临床或应规范、加强慢性PACG的早期诊断，这对提升慢性PACG患者白内障超声乳化联合IOL植入术治疗成功率有益。此外，本研究结果显示，术前眼压是白内障超声乳化联合IOL植入术疗效的危险因素，且术前眼压越高，手术无效风险越高。这与张鹏程等[19]报道结论相似，其指出术前眼压与术后眼压呈显著正相关关系，直接关系术后眼压水平。但考虑本研究的局限性，如样本量少，无效组仅10例患者，可能存在一定统计学误差，因此认为白内障超声乳化联合IOL植入术治疗PACG的安全性、有效性及影响其有效性的危险因素等仍有极大深入探究空间。

综上所述，白内障超声乳化联合IOL植入术治疗PACG疗效佳，可显著降低眼压，提升视力，改善视功能；积极控制术前眼压、慎重评估慢性PACG患者开展白内障超声乳化联合IOL植入术的可行性或是进一步提升治疗疗效的关键。