“双通法”内外同治对糖尿病周围神经病变的应用效果观察

魏萱 左建娇 谢秋芳 梁贵廷 王娟 朱玉光

糖尿病周围神经病变(diabettic periphera neuropathy,DPN)是糖尿病常见的并发症之一。随着现代人生活水平不断提升，人口老龄化的问题及生活方式上的改变，使糖尿病发病率一直不断上升，这其中DPN发病率高达60%～90%[1]。然而DPN的临床症状表现复杂，神经病变可累及感觉神经、运动神经及自主神经，临床上以感觉神经损害最为明显，多以损害四肢远端为主，上肢受累较轻，下肢受累较重，并且在早期的时候是以感觉障碍为主要症状，也有部分患者可出现下肢远端感觉较为严重的烧灼性疼痛，也可常见夜间症状加重难忍造成睡眠障碍导致失眠，继而引发运动功能减退，肌肉萎缩等甚至残疾。随着病情的加重，DPN随病程的延长有累积作用[2-4]。临床治疗方法为控制高血糖，血管扩张剂、补充维生素、抗氧化剂、肌醇、神经营养因子、应用醛糖还原剂的治疗及针对临床症状的改善，但整体治疗效果并不十分理想，改善肢体麻木及疼痛感症状疗效有限[5-8]。袓国医学认为按照DPN的症状将其归属“痹证”、“痿证” “麻木”等范畴，中医总认为DPN是由于消渴日久，造成血行凝滞，导致脉道瘀阻，发生气阴亏耗，终使阳气不能达于濡养四肢末端所致，阳虚寒凝血瘀是DPN的主要病机[9]。故笔者以温经散寒养血，祛瘀通脉为大法，使四末气血能够为之温养，寒凝之脉得以温通，达到治疗疾病的目的。鉴于治疗DPN方法较多，多为缓解症状，促进神经修复，常以肌电图作为DPN是否好转的金指标[10]。本研究选择我院收治的150例DPN患者，采用双通法(放血疗法结合口服阳和汤)以内服和外治方式运用中医药治疗DPN，增加其改善症状的疗效，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择我院2017年8月至2020年12月内分泌科收治的患者150例，均符合WHO制订的糖尿病及周围神经病变诊断标准[11]。其中男80例，女70例；年龄40～70岁，平均年龄(56.1±4.2)岁；病程1～10年，平均(7.2±1.9)年。患者随机分为对照组和治疗1组、治疗2组，每组50例。对照组：男26例，女24例；年龄40～70岁，平均年龄(55.2±3.7)岁；平均病程(8.1±5.2)年。治疗1组：男27例，女23例；年龄40～70岁，平均年龄(57.1±3.8)岁；平均病程(8.0±4.1)年。治疗2组：男27例，女23例；年龄40～70岁，平均年龄(58.1±3.5)岁；平均病程(7.9±1.3)年。3组年龄、性别比和病程比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 标准

1.2.1 诊断标准:①糖尿病诊断依据WHO制订的诊断标准，糖尿病症状及任意时间血糖水平≥11.1 mmol/L，或空腹血糖(FPG)水平≥7.0 mmol/L，或OGTT 2 h后血糖水平≥11.1 mmol/L。②DPN诊断标准为明确的糖尿病病史，以下5项检查中如果有2项或2项以上异常则诊断为DPN。a.温度觉异常；b.尼龙丝检查(足部感觉减退或消失)；c.振动觉异常；d.踝反射消失；e.神经传导速度有≥2项减慢。

1.2.2 纳入标准:①年龄40～70岁；②空腹血糖<13 mmol/L，血液检查肝肾功能正常；③无足部溃疡、皮损，皮肤无感染、溃疡、瘢痕，经感觉阀值检查评估认定为发生足部溃疡风险低或中；④DPN 中医阳虚寒凝血瘀证诊断标准，肢体麻木不仁，肢末冷痛，得温痛减，遇寒痛增，下肢为著，入夜更甚，神疲懒言，腰膝乏力，畏寒怕冷，舌质暗淡或有瘀点，苔白滑，脉沉紧。

1.2.3 排除标准：①患有严重其他系统疾病，如心脑血管疾病、肿瘤、中风后遗症等；②有皮损甚至足部溃疡，或经感觉阈值检查评估认定为发生足部溃疡风险高；③孕妇及哺乳患者、老年及肝肾功能衰竭者；④患者拒绝放血治疗者。

1.3 治疗方法 患者均给予饮食、运动、皮下注射胰岛素或口服降糖药治疗。对照组给予神经营养药物甲钴胺(卫林药业)治疗，1片(0.5 mg)/次，3次/d。治疗1组在对照组基础上加用阳和汤中药口服，治疗2组在对照组基础上加用双通法(趾尖放血联合阳和汤中药口服)治疗。

1.3.1 放血疗法：十趾尖局部皮肤用碘伏棉球常规消毒，每穴用7G注射针头点刺出血。出血量以每穴 2 ml 或以所放出血液颜色改变为度或穴位不能放出血液为止(<2 m)，每次总出血量≤10 ml。每周2次，8次为1个疗程，疗程结束后统计疗效。

1.3.2 阳和汤加减药物组成：熟地30 g，鹿角胶12 g，桂枝10 g，姜炭5 g，黑附片10 g(先煎),白芥子9 g，麻黄3 g。冷水煎煮，附子先煎煮40 min再与其他药物混合煎煮取汁500 ml，分早晚2次口服。

1.4 观察指标 采用丹麦产DI SA2000型肌电图仪，治疗前后对患者作肌电图及踝肱指数(ABI)检查。3组患者治疗前后测定正中、腓总神经的运动神经传导速度(MNCV)和感觉神经传导速度(SNCV)，正中神经的MNCV、SNCV 正常值定为≥50 m/s，腓总神经的MNCV、SNCV正常值定为≥45 m/s。正常人ABI范围为0.9～1.1，下肢动脉轻中度闭塞范围为0.5～0.8，<0.5表示重度缺血。

1.5 疗效判定 参考《中药新药临床研巧指导原则》[11]，(1)显效：症状、体征明显好转，临床症状积分>70%。(2)有效：症状、体征部分好转，临床症状积分>30%，积分下降率<70%。(3)无效：症状、体征无改变或变化甚小，甚或恶化，积分下降率<30%。总有效率=(显效+有效)/总例数×100%。

2 结果

2.1 3组疗效比较 治疗1组组总有效率为70.0%略高于对照组68.0%，但差异无统计学意义(P>0.05)。治疗2组组总有效率为88.0%显著高于对照组的68.0%，差异有统计学意义(P<0.05)。治疗2组总有效率为88.0%显著高于治疗1组的74.0%，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 3组疗效比较 n=50，例(%)

2.2 3组症状改善速度比较

2.2.1 治疗1个月时3组有效率比较：对照组和治疗1组有效率比较差异无统计学意义(P>0.05)。对照组和治疗2组有效率比较差异有统计学意义(P<0.05)。治疗1组和治疗2组有效率比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2.2.2 治疗2个月时3组有效率比较：对照组和治疗1组有效率比较差异无统计学意义(P>0.05)。对照组和治疗2组组间有效率比较差异无统计学意义(P>0.05)。治疗1组和治疗2组组间有效率比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

2.2.3 治疗3个月时3组有效率比较：对照组和治疗1组有效率比较差异无统计学意义(P>0.05)。对照组和治疗2组组间有效率比较差异有统计学意义(P<0.05)。治疗1组和治疗2组有效率比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 3组症状改善速度比较 n=50,例(%)

2.3 3组治疗前后神经传导速度比较

2.3.1 对照组和治疗1组：治疗前，2组神经传导速度差异无统计学意义(P>0.05)；2组治疗后正中神经和腓神经传导速度均高于治疗前，差异有统计学意义(P<0.05)；治疗后，治疗1组在正中神经和腓神经MNCV、SNCV 未见明显高于对照组，差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

2.3.2 对照组和治疗2组：治疗前，2组神经传导速度差异无统计学意义(P>0.05)；2组治疗后，正中神经和腓神经传导速度均高于治疗前，差异有统计学意义(P<0.05)；治疗后，治疗2组在正中神经和腓神经MNCV、SNCV 均明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

2.3.3 治疗1组和治疗2组：治疗前，2组神经传导速度差异无统计学意义(P>0.05)；2组治疗后，正中神经和腓神经传导速度均高于治疗前，差异有统计学意义(P<0.05)；治疗后，治疗2组在正中神经和腓神经MNCV、SNCV 均明显高于治疗1组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 3组治疗前后神经传导速度比较

2.4 3组治疗前后ABI比较 对照组和治疗组：治疗前，3组间ABI差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，治疗2组ABI略高于治疗1组和对照组，但3组在ABI比较上差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 3组治疗前后ABI比较

3 讨论

150例患者经治疗3个月的临床观察，结果显示：治疗2组在治疗后神经症状、神经反射治疗评分改善方面均优于治疗1组及对照组治疗后(对照组及治疗组分别在治疗后神经症状、神经反射评分方面优于治疗前)。同时在症状改善速度方面，在治疗1个月时，治疗2组的症状改善率更高，优于对照组及治疗1组；在治疗2个月时，3组的有效率相当；在治疗3月时，治疗2组的改善率更高，优于对照组及治疗1组。提示无论治疗组及对照组，给予药物干预对神经损伤的修复均有效，然而，给予双通法治疗的效果更佳、更稳定持久，症状改善更多，神经修复更快。

DPN的发生是多种因素共同作用的结果[9,12]，主要与神经组织缺血缺氧，多元醇代谢通路的激活，山梨醇的蓄积，蛋白非酶糖化及神经营养因子的减少等因素有密切的关系，所以单纯的降血糖、抑制多元醇代谢等都不可能完全逆转或预防其发生和发展。而这些正是中药多靶点多途径综合作用的优势所在。

DPN在中医属痹症，《素问悬解》曰：“凡痹之类，逢寒则急，急则痛，逢热则纵，纵则不痛，其不痛者，筋脉松和而舒缓也”。笔者认为糖尿病周围神经病变宜“令之通”，疏通经络中壅滞的气血，协调虚实，调整脏腑的功能紊乱，血去则经脉通，瘀血得去，新血得生，肌肤得养，疼痛、麻木、冷凉诸症自除。

中医外治疗法有悠久的历史，对于外治法的选取，笔者则以放血疗法为主，主要是因为：(1)放血疗法古称“刺血络”,亦称“刺血疗法”或 “刺络疗法”,是中医学中的一种独特的针刺治疗方法。根据患者不同的疾病,用三棱针或粗而尖的针具,在患者身上一定穴位或浅表血络施以针刺,放出适量血液,以达到治疗疾病目的的一种外治法。《黄帝内经》云:“血有余,则泻其盛经出其血……视其血络,刺出其血,无令恶血得入其经,以成其疾。”所以针刺放血可以疏通经络中壅滞的气血,调整脏腑的功能紊乱,使气滞血瘀的一系列病变恢复正常,从而达到治疗疾病的目的。(2)刺络放血疗法的治疗作用:刺络放血主要通过泄热解毒、调和气血、活血祛瘀、通经活络、消肿止痛、泻热定惊、清热开窍等途径,来调整人体脏腑,使脏腑和谐,经脉畅通,气血和调,阴阳平衡。其不仅可以治疗各种急慢性病,也可以治疗危急症,对许多疑难病、沉疴痼疾、奇病怪症常有神奇疗效[13]。

DPN病因病机主要为阳虚、血虚、血瘀、筋脉失养、寒湿、湿热壅滞等所致，据各经方治法主要功效分为：温经散寒、温中怯寒、温经解表、温阳补肾、活血化瘀、清热燥湿等。《糖尿病周围神经病变中医临床诊疗指南》[14](2016年版)强烈推荐阳和汤作为疗阳虚寒凝证DPN 的Ia 级中药方剂。方中重用熟地黄滋补阴血，填精益髓,生精益血，此为“阴中求阳”之法，使阳气生化有充足的物质基础。配用鹿角胶，补肾助阳，强壮筋骨，两药合用，养血助阳，以治其本，共为君药。寒凝阻滞，温通以化寒凝，臣以肉桂、姜炭，温阳散寒通血脉。附子为大辛大热之品，可温通十二经络，无所不至，与熟地、鹿角胶补血药相配，引补血药入血分。麻黄可开腠理，以宣散表寒，熟地黄得麻黄则温补而不黏滞，麻黄得熟地黄则宣通而不耗散。白芥子祛痰除湿，宣通气血，可除皮里膜外之痰。两药合用，既宣通气血，又令熟地黄、鹿角胶补而不滞。以上散寒通滞治其标为佐药。生甘草解毒、调和诸药，为使药。全方补阴药与温阳药合用，阴中求阳、阳中求阴，辛散与滋补配伍，具有养血通脉、温经散寒之功，共同达到温通，益气滋阴养血的作用，血虚得以养，寒凝得以散，故四肢末端气血为之濡养，阳气为之温煦，血脉充足，运行通畅，诸症得以除。

趾端放血，可直接清除末梢循环中堆积的对神经有害的物质，直接减少了对神经的损害，同时可通过挤出血液而减轻神经末梢的肿胀，恢复部分末梢神经的功能。同时，可促进血液循环，给神经的修复带来更多的营养物质，进一步加快神经的代谢和恢复，因此在早期治疗中，患者的症状可以得到明显改善。随着治疗时间的增多，时效曲线趋于平缓，这时治疗给予益气温阳通络、滋阴养血中药，能进一步改善局部微循环并为神经修复提供更好的物质基础。

本研究结果显示，在基础治疗的基础上，给予甲钴胺联合双通法治疗DPN，作用效果明显优于甲钴胺单独治疗及甲钴胺联合中药治疗。双通法即采用放血法联合阳和汤加减温阳通滞中药口服，达到快速疏通经络、调和气血的作用；同时配合益气温阳通络、滋阴养血中药口服巩固治疗效果，使气血充足，运行通畅，经脉得以濡养。

笔者认为，随着现在社会生活水平的不断提高，人们在饮食结构和习惯上均发生变化：(1)饮食上多偏好喜食肥甘厚味，进一步而损伤脾胃，影响脾胃的运化功能，导致痰湿停聚，日久伤阳；(2)现代人们夏季经常处于空调环境，然而这种寒凉、凉爽的空调之气，可视为一种非时之气，极易伤阳；(3)夏季气候炎热，人们多爱偏食生冷食物，冰冻饮料，容易导致寒邪直中中焦，损伤脾胃阳气；(4)现在人们生活忙碌，大多数人不能做到日出而作，日落而息，经常夜不能寐，久之阳不入阴而易耗损阳气。故临床上多见患者的表现为肥胖、神疲懒言，腰膝乏力，畏寒怕冷，尤肢末冷痛，得温痛减，遇寒痛增，下肢为著，入夜更甚，舌质暗淡或有瘀点，苔白滑，脉沉紧均属阳虚寒凝血瘀的脉证，总结了“阳虚寒凝血瘀”为主要关键病机以及常见的证型。

对于DPN的预防和运用中医药上的治疗，都必需积极控制患者血糖等各项相关代谢指标，这样可以有效预防以及延缓DPN的发生与发展。对于DPN，如果前期的早期干预，早期的糖尿病神经病变是可以逆转的。对于亚临床型DPN在临床上暂无明显症状时，但患者电生理检查时已发现神经传导速度的减慢，由此可知在临床确诊糖尿病的同时，也必须检查其神经系统受累的情况，以便早发现、早诊断、早治疗。存在感觉障碍者，应当避免参加各种任何有潜在受伤危险的活动。平日生活上应经常注意各种不易察觉的皮肤损伤或是其他肢体的擦伤，以避免诱发下肢及足底的溃疡、进一步感染而引起的坏疽。

综上所述，本研究运用中西医药联合放血疗法治疗DPN，增强了临床疗效，有见效快、效果显著、持续稳定、成本低以及极为简便的特性，有广阔的发展前景，值得临床推广。