血管通路护士分级授权管理对复杂动静脉内瘘安全穿刺的效果观察

肖光辉 王玉柱 詹申 张闻娣 张丽红

血管通路(vascular access，VA)是维持性血液透析(maintenance hemodialysis，MHD)患者的生命线,动静脉内瘘(arteriovenous fistula,AVF)是优选的血管通路模式。除患者自身血管条件和通路医生手术技巧外，内瘘寿命还与血管通路护士的穿刺技术水平密切相关[1,2]。不正确的穿刺技术可能导致内瘘出现感染、出血、血肿、假性动脉瘤以及穿刺相关狭窄等并发症，因此通路护士良好的内瘘穿刺能力不但可以保证穿刺的安全性，并且可以延长内瘘使用寿命[3]。成功的内瘘穿刺有赖于功能良好的血管通路、有经验的专科护士和知情配合的透析患者[4]，当面临复杂动静脉内瘘穿刺时，通路护士的经验显得尤其重要，丰富的穿刺经验可以提高复杂内瘘穿刺成功率，降低穿刺风险，因此目前多个国家的通路指南建议由有经验的护士来进行复杂内瘘的穿刺[1.5]。我科十年前开始组建血管通路穿刺组，依据护士的临床穿刺经验在组内进一步实施分级授权管理开展内瘘穿刺，来明确穿刺执行标准，旨在提高内瘘穿刺的安全性，延长内瘘使用寿命，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2017年1月至2018年12月在北京市海淀医院血液净化中心进行规律血液透析治疗的60例患者，按随机数字表法分为试验组和对照组，每组30例。试验组：男18例，女12例；年龄(59.77±11.66)岁；原发病为慢性肾小球肾炎12例，高血压肾损害7例，糖尿病肾病5例，慢性间质性肾病3例，多囊肾3例；血管通路情况：左侧AVF 16例，右侧AVF 7例，左侧AVG 6例，右侧AVG 1例；其中初期动静脉内瘘19例，非初期内瘘11例(穿刺距离短1例，血管周围支撑组织少4例，血管位置深6例)；内瘘使用时间(24.33±9.11)月；透析时泵控血流量(239.67±10.66)ml/min。对照组：男19例，女11例；年龄(58.23±14.37)岁；原发病为慢性肾小球肾炎10例，高血压肾损害8例，糖尿病肾病6例，慢性间质性肾病2例，多囊肾3例，原因不明1例；血管通路情况：左侧AVF 18例，右侧AVF 7例，左侧AVG 4例，右侧AVG 1例；其中初期动静脉内瘘18例，非初期内瘘12例(穿刺距离短3例，血管周围支撑组织少5例，血管位置深4例)；内瘘使用时间(24.03±9.06)月；透析时泵控血流量(234.67±11.06)ml/min。2组患者间基本情况差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：①透龄≥3个月，规律透析3次/周，每次4 h；②入选患者血管通路情况均为复杂动静脉内瘘，复杂内瘘定义为初期动静脉内瘘(新建立<6个月的自体动静脉内瘘)、>6个月使用但穿刺困难(包括穿刺距离短、血管周围支撑组织过少、血管距皮距离≥6 mm等)的内瘘[2]。排除标准：①心血管状态不稳定；②预期存活时间≤3个月；③依从性差。

1.3 方法设计 依据穿刺护士分级情况将我中心通路护士分为专家级通路护士组和精通级通路护士，试验组患者由专家级通路护士操作，该组护士具备5年及以上血液净化专科护理经验及主管护师以上职称，可以穿刺启用新瘘及复杂内瘘，熟练掌握便携式超声辅助穿刺技术，能建立初始扣眼隧道；对照组患者由精通级通路护士操作，该组护士具备3年及以上血液净化专科护理经验及护师以上职称的专科护士，可以穿刺启用新瘘及相对复杂的内瘘，能利用便携式超声辅助穿刺。患者均采用JMS 17G内瘘穿刺针进行穿刺，穿刺前观察内瘘走向、深浅度、管壁厚度及侧支血管等情况，根据经验决定是否启用超声技术辅助穿刺，确定动静脉穿刺点数量，呈绳梯式排列至少5个穿刺点，确保穿刺点间隔距离在0.5～1 cm。选择距吻合口>3 cm 的位置作为动脉穿刺点，沿着内瘘走向，上下交替进行，根据血管情况评估进针角度，以向心法实施绳梯穿刺[6]。见表2。

表2 血管通路穿刺组护士等级及对应血管通路匹配技能

1.4 观察指标 (1)观察2组患者一次穿刺成功率、泵控血流量、穿刺点渗血及皮下血肿发生率。成功的穿刺指将穿刺针一次性穿刺进入血管腔，而无需重新调整穿刺针的位置，即可获得足够的血液透析治疗流量[7]。血流量充分：透析时泵控血流量能达到250 ml/min。(2)穿刺疼痛评分：采用数字疼痛强度量表评价患者对穿刺疼痛感受：0分为无疼痛，1～3分为轻度疼痛，4～6分为中度疼痛，7～10分为重度疼痛。(3)满意度调查：采用Likert 5级评分法，调查患者对护士穿刺满意度，分为非常满意、满意、一般、不满意、非常不满意，相对应分值为5～1分，得分越高表示满意度越高。(4)内瘘并发症：记录2组患者在6个月内动静脉内瘘并发症发生情况，主要观察穿刺相关感染、动脉瘤、内瘘狭窄及血栓形成。动脉瘤定义为自体内瘘静脉扩张，多伴有搏动，瘤壁含血管壁全层，瘤体内径常>2 cm且超过相邻正常血管内径3倍以上[8]；内瘘狭窄定义为血流量不足，血管塌陷吸壁，瘘口听诊有粗糙高调的血管杂音，且经彩超检查血管内径<1.5 mm；血栓形成定义为内瘘杂音震颤均消失，彩超提示内瘘血流信号消失。

2 结果

2.1 2组患者穿刺效果比较 2组穿刺数均为2 160次，试验组患者一针穿刺成功率、血流量充分明显优于对照组，穿刺点渗血及皮下血肿发生率明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者穿刺效果比较 n=2 160，次(%)

2.2 2组患者穿刺满意度、疼痛评分比较 试验组患者满意度评分高于对照组，疼痛评分明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组患者满意度评分比较 n=30，分，

2.3 2组患者并发症发生情况比较 试验组患者并发症发生情况优于对照组，差异有统计学意义(P=0.024)。见表5。

表5 2组内瘘并发症发生率比较 n=30,例(%)

3 讨论

近年来，各种原因导致的终末期肾病患者逐年增多，当疾病进展到尿毒症阶段，绝大多数患者仍会选择血液透析进行长期肾脏替代[9]。动静脉内瘘是MHD患者的“生命线”，是确保患者透析顺利进行的基本保障。慢性HD患者每年至少需要穿刺312针(6×52)，因此，内瘘安全穿刺已成为血液净化护理领域关注的焦点[1]。DOPPS研究中提到有经验的护士(从事血液净化相关工作>3年)数量每增加20%，AVF失功率可下降11%(RR=0.89，P<0.05)，人工血管动静脉内瘘(arteriovenous graft，AVG)失功率下降8%(RR=0.92，P<0.01)[10]，充分显示通路护士穿刺技巧对内瘘功能影响的重要作用。无论采用何种技术，护士经验不足都可能导致VA出现并发症[11]，成功的VA穿刺需要透析护士较高的责任心、分析能力、操作技能以及对穿刺技术的持续评估、教育及应急处理能力的掌握[12]。

本中心从2009年起建立通路护理管理体系，探索建立穿刺组及穿刺组护士任职条件并将其落实执行，2011年开始设置专职血管通路护士，制定血管通路主管护士及血管通路责任护士职责，此后通过不断临床实践改进并参考加拿大血液透析血管通路护理指南[13]，开始实施血管通路穿刺组护士分级授权管理，依据科室拟定的血管通路穿刺护士资质授权管理以及护士从事血液透析专科工作年限等相关准入标准，符合条件者，护士自行提交血管通路护士等级授权申请，并通过血管通路护理的专业个案分析汇报答辩，各项综合成绩经考核组和议通过予以授权。

本实验临床数据表明，专家级通路护士组患者的穿刺成功率(P=0.038)、血流量充分(P=0.038)明显优于对照组，穿刺点渗血及皮下血肿发生率明显低于对照组(P=0.023)。由此可见，专家通路护士能够有效的提高患者复杂内瘘的穿刺效果，保障患者血液透析的顺利进行，同时该组穿刺相关感染、动脉瘤形成、内瘘狭窄及血栓形成等发生情况明显低于对照组(P=0.037)。因此，对于新启用的内瘘，且穿刺难度相对较大，或使用>6个月仍然穿刺困难的患者由专家级通路护士穿刺；对于新启用的内瘘，且穿刺相对容易的患者由精通级通路护士穿刺。根据复杂内瘘穿刺难易程度的实际情况，明确各等级通路护士的穿刺执行标准，实施血管通路护士分级授权管理，更能够有效提高复杂内瘘的安全穿刺，降低内瘘并发症的发生。

经分级授权管理后，启动专家级通路护士进行相对复杂内瘘穿刺虽然可明显提高穿刺成功率，因其有丰富的穿刺经验以及科学的穿刺技巧。随着彩色多普勒超声进入血管通路领域，血管通路护士开始探索运用超声技术引导动静脉内瘘穿刺。研究证明超声实时引导内瘘穿刺可大大提高穿刺成功率，减少穿刺并发症，促进内瘘早期应用，缩短导管留置时间，减少导管使用率，提高AVF使用率及使用安全性[14]。目前我中心专家级通路护士不仅能够判断复杂内瘘是否需要启动超声辅助，而且能够熟练运用超声技术进行复杂内瘘穿刺，也成为专家级通路护士能够更好实现通路安全穿刺重要工作内容。

综上所述，我们认为动静脉内瘘安全穿刺是血液透析过程的重要组成部分，在实际临床工作中，根据穿刺前动静脉内瘘评估的详细情况，结合通路护士分级进行穿刺操作的匹配与授权管理至关重要。血管通路护士分级授权管理可以提高复杂内瘘穿刺效果，减少内瘘并发症的发生，从而有效的延长内瘘使用寿命，保障血液透析患者治疗效果。