PDCA理论在初发脑梗死患者出院后运动行为中的改善作用

王冉冉 刘秀娟 陆晓静

脑梗死是一种发病率、致残率、复发率均较高的脑血管疾病[1,2]，医学技术的不断进步和成熟促使脑梗死的救治成功率大幅提高，但大部分存活患者仍会出现不同程度的后遗症[3]，对其日常生活和生活质量产生较大的影响，且需要进行长时间的康复。基于资源、医疗成本的考虑，在病情稳定后大部分患者选择居家康复[4]，而出院后由于专业指导和管理的缺乏，容易出现依从差、康复效果欠佳的情况，因此还需加强出院后的干预管理。PDCA是一种质量控制循环模式，主要分为四个阶段：Plan(计划)、Do(执行)、Check(检查)和Action(处理)，是临床常用的质量管理措施，但临床关于PDCA理论在初发脑梗死患者中的研究报道较少，故本文就PDCA理论在初发脑梗死患者出院后的实施效果进行分析，旨在促进患者运动行为的改善。

1 资料与方法

1.1 一般资料 将2018年5月至2019年4月在本院接受治疗的初发脑梗死患者120例按照随机数字表法分为2组，每组60例。所有患者对本次研究目的和内容知情，均已自愿签署了知情同意书。本次研究已取得医院医学伦理委员会的批准。对照组：男39例，女21例；年龄47～70岁；平均年龄(61.40±6.57)岁。发病至就诊2～10 h，平均时间(5.11±1.18)h；病情严重程度：轻度21例，中度39例；文化程度：初中及以下14例，高中20例，大专及以上26例；合并症：高血压17例，冠心病13例，高脂血症9例。观察组：男37例，女23例；年龄48～71岁，平均(61.45±6.63)岁；发病至就诊时间2～11 h，平均时间(5.20±1.21)h；病情严重程度：轻度24例，中度36例；文化程度：初中及以下15例，高中21例，大专及以上24例；合并症：高血压16例，冠心病12例，高脂血症7例。2组一般资料进行比较存在均衡性(P>0.05)。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准：①患者均经颅脑CT、MRI检查明确诊断为脑梗死，且为初次发病；②所有患者符合《中国脑梗死中西医结合诊治指南(2017)》中关于初发脑梗死的诊断标准；③以美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)为参照判断初发脑梗死严重程度为轻中度；④出院时意识清楚且生命体征稳定的患者。

1.2.2 排除标准：①存在心、肝、肾等重要靶器官功能不全或衰竭者；②再发脑梗死患者；③存在听觉障碍、失语症、精神疾病的患者；④存在长期酗酒史、吸毒史的患者；⑤出院后失访的患者。

1.3 方法

1.3.1 对照组：常规出院指导。在患者出院后初期，电话随访每月2次，30 min/次；后期电话随访1次/月。电话随访内容主要为：对上一阶段的康复内容及效果、目前遇到的问题进行了解，并予以针对性的指导，对于完成阶段性康复目标的患者予以表扬和鼓励。出院后借助微信公众号和微信群不定时推送与康复锻炼、院外护理相关的文章、漫画、视频，叮嘱患者及其家属进行观看学习。

1.3.2 观察组：PDCA理论。建立PDCA循环小组：由科室内高年资医护人员组成，组员先对PDCA相关知识进行集中培训学习。①计划(在院内完成)：小组成员在患者出院前综合分析住院期间的情况，结合以往经验对患者院外行为管理中可能出现的问题明确并进行原因分析，收集患者相关资料进行整体评估，进行危险程度分级，制定针对性的干预方案实施分级管理。②实施(在随访中完成)：在患者出院后1个月内，小组成员上门随访，将制作好的提醒卡片、康复训练计划表发放到患者手中，并向其详细介绍相关内容，促使患者对康复训练操作方法充分掌握。鼓励家属多鼓励、帮助、监督患者完成康复训练。③检查(在随访期间完成)：随访期间监测并详细记录患者的各项指标数据，对上一阶段的康复训练效果进行评估，了解患者的生活行为和遵医行为，及时指出其中存在的问题并引导患者改正。④处理(在医院内完成)：小组成员定期召开总结会议，针对检查环节中存在的问题及出现原因进行分析讨论，提出改进意见，并在下一次院外随访中指导患者改进，再进入至下一循环中。

1.4 观察指标及判定标准 (1)应用脑卒中行为改变问卷(SBCI)2组患者出院时、出院6个月后的行为改变情况，其中生活方式行为改变包括7项，采用1～5分的评分法，分值越高，表示遵医行为越好。(2)在出院时、出院6个月后运用自我护理能力量表(ESCA)评估2组患者的自我护理能力，共包括自我护理技能(12个条目)、自我责任感(8个条目)、自我概念(9个条目)和健康知识水平(14个条目)4个方面43个条目，采用0～4分的5级评分法，其中0分表示非常不像我，1分表示有一些不像我，2分表示没有意见，3分表示有一些像我，4分表示非常像我，分值越高，表示自我护理能力越好。(3)应用洛文斯顿作业疗法认知评定量表(LOTCA)评定2组患者出院时、出院6个月后的认知功能，总分为91分，分值越低，表示认知障碍越严重；应用肢体运动功能Fugel-Meyer(FMA)评定量表评价肢体运动功能，上肢、下肢评分分别为66分、34分，分值同肢体运动功能呈正比。(4)在出院时、出院6个月后应用改良Barthel指数量表(MBI)评估2组的日常生活活动能力，百分制，以得分高为优势。(5)采用Spitzer生活质量量表(QLI)评价2组患者出院时、出院6个月后的生活质量，共5个方面，分值区间为0～2分，10分为总分，以得分高为优势。(6)在随访期间，观察2组患者的不良事件发生情况。

2 结果

2.1 运动行为改善情况 出院6个月后，2组患者的运动行为改善率均高于出院时，且观察组患者的运动行为改善率比对照组更高(P<0.05)。见表1。

表1 2组运动行为改善情况 n=60,例(%)

2.2 LOTCA评分、FMA评分 出院时2组的LOTCA评分、FMA评分对比无显著差异(P>0.05)；出院后6个月后2组LOTCA评分、FMA评分均较出院时升高，且观察组高于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 2组LOTCA评分、FMA评分 n=60,分,

2.3 ESCA评分 观察组患者出院时的ESCA评分与对照组数据相近(P>0.05)，出院6个月后的ESCA评分比对照组高，2组组内出院时、出院后的ESCA评分存在明显差异(P<0.05)。见表3。

表3 2组ESCA评分 n=60,分,

2.4 MBI评分 2组患者对比出院时的MBI评分差异不大(P>0.05)；出院6个月后，2组的MBI评分均高于出院时，且观察组更高(P<0.05)。见表4。

表4 2组MBI评分 n=60,分,

2.5 QLI评分 2组患者出院时的QLI评分对比相差不大(P>0.05)；2组患者出院6个月后的QLI评分均比出院时增高(P<0.05)；观察组患者出院时的QLI评分明显比对照组更高(P<0.05)。见表5。

表5 2组QLI评分 n=60,分,

2.6 随访情况 观察组患者的再发脑梗死率、脑梗死后出血发生率以及再次住院率均较对照组更低(P<0.05)。见表6。

表6 2组随访情况 n=60,例(%)

3 讨论

初发脑梗死患者容易出现功能障碍，且缺乏对疾病、康复训练重要性的认知[5,6]，自我管理能力较差，因此会导致出院后的康复效果、预后较差。另外不良的生活行为方式也是影响初发脑梗死患者出院后康复效果的重要原因[7]，故对患者加强干预、促进不良生活行为方式改善具有重要意义，因此本次研究中选择生活方式改善情况作为观察指标之一。

以往医院对出院后的脑梗死患者一般通过电话、微信的方式进行常规指导干预，初发脑梗死患者一般在出院后一段时间内能够坚持遵医嘱进行各项康复锻炼，自觉遵守良好的行为习惯，但难以长期坚持[8]，因此康复效果不佳，易导致再发脑梗死等不良事件的发生。PDCA循环小组在实施干预措施前先进行集中、统一的专业培训，能够提升小组成员对PDCA循环知识以及技能的掌握度，促使小组成员业务水平的提升。PDCA理论能够根据初发脑梗死患者的病情严重程度评估结果实施针对性的管理干预，在随访中加强对患者的康复训练指导，并及时将患者的不良生活习惯和不当行为进行纠正[9-11]，有利于提升患者的用药依从性和自我管理能力。同时积极的随访干预能够结合患者的实际情况调整干预方案和阶段性的目标，因此能够使康复训练效果不断提升，并且能使患者形成健康的生活行为习惯。

ESCA评分能对初发脑梗死患者的自我护理能力进行评估，自我护理能力的高低会直接影响到患者遵医行为。LOTCA评分、FMA评分、MBI评分的变化是评估初发脑梗死患者认知功能、运动能力、日常生活能力的重要指标，可对PDCA理论对出院后康复效果的影响进行评价。生活质量能够测定人们由某些人口条件、人际关系、社会结构、心理状况等因素决定的生活满意度和幸福感，应用在本次研究中，可评估PDCA理论是否能够满足初发脑梗死患者各个方面的需求。本文研究表明，观察组患者出院6个月后的各项运动行为改善率显著更高，ESCA评分明显改善，而LOTCA评分、FMA评分、MBI评分以及QLI评分均较出院时增高，充分说明了PDCA理论的有效性。分析原因在于，运动行为是脑梗死二级预防重点，PDCA理论能够使初发脑梗死患者在出院后得到持续的专业指导和管理[12,13]，充分了解到遵医、坚持康复锻炼、保持健康方式的重要性，能够促进患者依从性、自我护理能力的提升，自觉形成有利于康复的健康生活行为习惯[14]，进而有利于改善认知功能、日常生活活动能力的改善，提升生活质量，且能够提升脑梗死二级预防效果。同时观察组患者的脑血管意外事件(再发脑梗死、脑梗死后出血)发生率、再次住院率更低，提示PDCA理论下的干预能够更好地改善预后效果，减轻经济负担。任蔚[15]等在其文章中写道，观察组在患者出院后行为管理中实施PDCA循环管理，出院1年后的各项遵医行为均高于对照组，充分说明了PDCA理论能够改善患者的院外遵医行为，临床应用价值良好，且同本文所得结论相似，佐证了本次研究结论真实可靠。

以往的PDCA理论应用在脑梗死患者中更多是在住院期间的护理干预，以减少并发症发生、加快患者康复速度为主要目的，应用于出院后的报道较少，而本文的创新点在于将PDCA理论应用于初发脑梗死患者出院后，能够较好地改善患者的运动行为，避免再发梗死的发生，可提升康复效果和生活质量。

综上所述，PDCA理论应用于初发脑梗死患者出院后运动行为管理中具有较高的应用价值。