超声引导下连续股神经阻滞联合局部浸润麻醉对全膝关节置换术患者疼痛介质水平的影响

邓明瑞，李 云，袁 静

（1.安徽医科大学第一临床医学院，安徽 合肥 230032；2.安徽医科大学第二附属医院麻醉与围手术期医学科，安徽 合肥 230031）

全膝关节置换术是将关节假体置入人体替代病损关节的手术方法，该术式能够有效改善膝关节疾病患者的膝关节功能，且远期效果良好[1]。有研究指出，全膝关节置换术后60%的患者会出现疼痛，30%的患者存在中度疼痛，严重影响患者术后的康复锻炼和关节功能恢复[2]。近年来，超声引导下连续股神经阻滞被广泛应用于全膝关节置换术患者的镇痛中，在减轻患者疼痛方面具有显著效果。但临床也发现，由于膝关节周围神经丛丰富，单纯进行连续股神经阻滞并不能完全镇痛。局部浸润麻醉可以增强镇痛效果，减轻患者术后疼痛情况，利于减轻手术对患者的生理干扰，对于提升患者手术效果具有重要影响[3]。基于此，本研究旨在探讨超声引导下连续股神经阻滞联合局部浸润麻醉对全膝关节置换术患者疼痛介质水平的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2019年1月至2020年6月安徽医科大学第二附属医院行单侧全膝关节置换术的50例患者的临床资料，按麻醉方式不同分为A组和B组，每组25例。A组患者中男性16例，女性9例；年龄58～76岁，平均（67.32±6.56）岁。B组患者中男性15例，女性10例；年龄59～77岁，平均（67.38±6.61）岁。两组患者一般资料经比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。纳入标准：符合《实用骨科学》[4]中的相关诊断标准；符合全膝关节置换术手术指征且为单侧全膝关节置换；无精神病史与语言沟通障碍；局部皮肤无感染症状；无局部麻醉药物过敏史等。排除标准：合并其他骨科疾病；合并心、肝、肾等其他器官严重病变者等；妊娠或哺乳期妇女等。本研究经院内医学伦理委员会批准。

1.2 方法 A组患者入手术室后开放上肢静脉通路，连接多功能监测仪，监测患者的生命体征。在麻醉诱导前，采用彩色超声引导系统，使用10 Hz高频探头，置于患侧肢体腹股沟韧带下方2 cm处，探头长轴垂直于下肢纵轴，清晰显示股静脉、股动脉、股神经的横断面超声图像，以22 G短斜面神经阻滞针采用平面内技术进针，超声引导下确认针尖到达股神经处，回抽无血后试推生理盐水确定穿刺成功。注入局部麻醉药物0.25%盐酸罗哌卡因注射液（AstraZeneca AB，注册证号H20140763，规格：10 mL：100 mg）20 mL，20 min后检查阻滞平面，确认阻滞成功。置入镇痛导管，妥善固定后，待阻滞起效后行麻醉诱导和全凭静脉麻醉，然后进行置入人工膝关节手术。术毕连接自控电子镇痛泵，维持镇痛48 h。B组患者在A组超声引导下连续股神经阻滞的基础上，在置入人工膝关节前进行局部浸润麻醉。麻醉药物配方：1%盐酸罗哌卡因注射液30 mL、注射用帕瑞昔布钠（浙江普洛康裕制药有限公司，国药准字H20193065，规格：40 mg/支）40 mg、盐酸吗啡注射液（东北制药集团沈阳第一制药有限公司，国药准字：H21022436、规格：1 mL：10 mg）5 mg、盐酸肾上腺素注射液[远大医药（中国）有限公司，国药准字H42021700，规格：1 mL：1 mg]0.3 mg，以上药物混合后加入150 mL生理盐水稀释，分别在后关节囊与股骨髁间窝内软组织内、内外侧副韧带周围、缝皮前切口内肌肉、深筋膜、皮下等处注射进行麻醉。其余步骤同A组。

1.3 观察指标 ①采用视觉模拟疼痛量表（VAS）评分[5]评估两组患者术后12 h及术后1、2、3 d静息状态和持续被动运动状态时的疼痛情况，满分10分，分数越高表明疼痛程度越严重。②采集两组患者术后即刻、术后3 d空腹静脉血3 mL，放置于ETDA抗凝管中，静置15 min后，采用酶联免疫吸附法测定促疼痛介质水平，包括组胺、5-羟色胺、前列腺素E2。③测定两组患者术后即刻、术后3 d疼痛抑制相关介质水平，包括大麻素、β-内啡肽、Resolvin E1，血样采集、检测方法同②。④观察两组患者术后不良反应发生情况，包括恶心呕吐、皮肤瘙痒。

1.4 统计学方法 采用SPSS 22.0统计软件进行数据分析，计数资料以[例(%)]表示，采用χ2检验；计量资料以(±s)表示，采用t检验，多时间点比较用重复测量方差分析。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 静息状态、持续被动运动状态时VAS评分 术后12 h 至术后3 d两组患者静息状态和持续被动运动状态时VAS评分均呈先升高后降低趋势，B组显著低于A组，差异均有统计学意义（均P<0.05），见表1。

表1 两组患者静息状态、持续被动运动状态时VAS评分比较( x±s, 分)

2.2 促疼痛介质水平 与术后即刻比，术后3 d两组患者组胺、5-羟色胺、前列腺素E2水平均显著降低，B组显著低于A组，差异均有统计学意义（均P<0.05），见表2。

表2 两组患者促疼痛介质水平比较( ±s)

表2 两组患者促疼痛介质水平比较( ±s)

注：与术后即刻比，#P<0.05。

组别 例数 组胺(pg/mL) 5-羟色胺(nmol/L) 前列腺素E2(ng/mL)术后即刻 术后3 d 术后即刻 术后3 d 术后即刻 术后3 d A 组 25 162.32±4.56 121.19±6.73# 344.45±10.61 244.47±16.89# 205.32±18.56 167.62±27.94#B 组 25 161.89±4.62 74.84±5.19# 342.75±10.68 176.98±15.77# 203.89±18.62 133.53±26.17#t值 0.331 27.269 0.565 14.603 0.272 4.453 P值 >0.05 <0.05 >0.05 <0.05 >0.05 <0.05

2.3 疼痛抑制相关介质水平 与术后即刻比，术后3 d两组患者大麻素、β-内啡肽、Resolvin E1水平均显著升高，B组显著高于A组，差异均有统计学意义（均P<0.05），见表3。

表3 两组患者疼痛抑制相关介质水平比较( x±s, pg/mL)

2.4 不良反应 A组患者出现2例恶心呕吐、1例皮肤瘙痒，不良反应总发生率为12.00%（3/25）；B组患者出现1例恶心呕吐，不良反应总发生率为4.00%（1/25），两组患者不良反应总发生率比较，差异无统计学意义（χ2=0.272，P>0.05）。

3 讨论

全膝关节置换术是治疗膝关节退行性病变的主要治疗方法，通过植入人工假体，可有效改善膝关节的生理解剖结构和力学承受能力，恢复关节的正常活动功能，患者术后需早期进行康复锻炼，以减少关节内粘连、肌肉萎缩或关节囊萎缩等情况的发生[6]。但术后疼痛感会影响患者术后的康复锻炼，因此良好的镇痛效果对于减轻患者生理干扰、提高手术效果具有重要意义。

超声引导下连续股神经阻滞的镇痛效果显著，在超声引导下操作可清晰地观察到神经结构、穿刺针位置及导管位置，可确保局麻药物成功分布在股神经周围，可进行精准阻滞，提升了阻滞效果，有效减少了麻醉药物的使用量，可以有效抑制股四头肌痉挛，故近年来其在全膝关节置换术中得以广泛应用；但是，膝关节是由股神经、闭孔神经、坐骨神经共同支配的，周围神经丛丰富，而且在手术过程中切口通常在股外侧皮神经的支配区域，因此超声引导下连续股神经阻滞并不能完全缓解膝关节疼痛的问题。局部浸润麻醉弥补了超声引导下连续股神经阻滞的不足，对膝关节周围局部浸润麻醉采用的药物是以局麻药物为主，包括罗哌卡因、肾上腺素及帕瑞昔布钠等，这些药物的镇痛效果好，而且局麻药物于术后48 h内在椎间代谢，残余的麻醉药物能够减轻局部疼痛感，避免因术后疼痛剧烈需额外使用麻醉药物的情况，具有较好的稳定性与可控制性，而且不会出现药物积蓄[7-8]。本研究中，术后12 h至术后3 d B组患者静息状态和持续被动运动状态时的VAS评分均显著低于A组；两组患者不良反应总发生率比较，差异无统计学意义，表明超声引导下连续股神经阻滞联合局部浸润麻醉对全膝关节置换术患者的镇痛效果确切，且不增加不良反应发生率，利于患者预后。

手术操作与人工关节的置入等均会导致多种促疼痛介质合成增多，因此机体疼痛感受较强烈。组胺、5-羟色胺共同参与调控疼痛的发生和程度；前列腺素E2会增加末梢神经的痛觉敏感度，因此组胺、5-羟色胺、前列腺素E2水平与疼痛程度密切相关，组胺、5-羟色胺、前列腺素E2水平降低，表明疼痛感较轻；大麻素通过与受体结合抑制疼痛信号的传递；β-内啡肽能抑制P物质的分泌，减轻疼痛；Resolvin E1与受体结合后可降低白细胞三烯B4所介导的疼痛效应，大麻素、β-内啡肽、Resolvin E1水平升高，则镇痛效果较好，疼痛感较轻。而采用连续股神经阻滞复合浸润麻醉可有效抑制机体内促疼痛介质的合成，提高抑制疼痛介质的水平[9]。局部浸润麻醉通过将麻醉药物注射至患者后关节囊与股骨髁间窝内软组织内、内外侧副韧带周围等处，可直接缓解患者术后疼痛，抑制患者下丘脑-垂体-肾上腺轴功能，抑制患者交感-肾上腺髓质系统过度兴奋，从而减轻患者的应激反应与疼痛症状[10-11]。本研究中，与术后即刻比，B组患者术后3 d组胺、5-羟色胺、前列腺素E2水平显著低于A组，大麻素、β-内啡肽、Resolvin E1水平显著高于A组，表明超声引导下连续股神经阻滞联合局部浸润麻醉能够有效减少全膝关节置换术患者促疼痛介质的生成，相对提高疼痛抑制介质水平，镇痛效果确切。

综上，超声引导下连续股神经阻滞联合局部浸润麻醉能够有效减少全膝关节置换术患者促疼痛介质的生成，提高疼痛抑制介质水平，镇痛效果确切，且不增加不良反应，但本研究样本量较少，仍需扩大样本量进行深入研究。