心胸外科患者多重耐药菌感染及危险因素分析

□ 郭海谢 GUO Hai-xie 沈灵姿 SHEN Ling-zi

多重耐药菌(Multidrug resistant organism，MDRO)是指临床上使用3 类或以上的抗菌药物均呈现耐药性的细菌，多见于鲍曼不动杆菌、金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、肠球菌属等[1]，是引起住院患者发生医院感染的重要病原菌。随着诊疗技术和设备的不断更新，广谱抗菌药物的广泛应用，侵入性检查和操作的普遍使用，住院患者发生MDRO 感染的问题日益严重，具有发生率高、较难预防、很难控制、容易反复等特点[2]，已成为医疗卫生领域关注的难题。本研究对心胸外科发生医院感染的632 例患者进行回顾性调查，计算MDRO 感染率并分析耐药菌株分布，探讨影响MDRO 感染的危险因素。

资料与方法

1.一般资料。回顾性选取台州医院心胸外科2017 年1 月—2019 年12 月发生医院感染632 例住院患者，纳入标准：(1)均为心胸外科住院病例；(2)年龄≥18 岁；(3)均符合医院感染的诊断标准[3]；(4)均进行临床标本病原学培养和耐药菌株检测；(5)临床资料较为完整。632 例心胸外科医院感染病例中，男340例，女292 例；年龄32 ～80 岁，平均58.74±10.36 岁；根据MDRO 感染诊断标准[4]，将其分为MDRO 组96 例、非MDRO组536 例。

2.研究方法。对心胸外科发生医院感染的632 例住院患者进行回顾性调查，均采用全自动微生物检测仪、药敏系统进行耐药菌种鉴定，同时检测耐药菌的最低抑菌浓度和进行药敏试验。MDRO 感染诊断标准参考《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南》(2011 版)[4]。回顾性收集的资料包括患者的性别、年龄、吸烟史、基础疾病、手术性质、手术方式、手术持续时间、机械通气、气管插管、留置导管、低白蛋白血症、联合使用广谱抗菌药物、频繁更换抗菌药物、近期使用激素、住院时间、耐药菌株检出分布、MDRO 感染情况等。

3.统计学处理。使用软件SPSS21.0 进行数据处理，单因素分析采用χ2检验，多因素分析采用逐步logistic 回归法；p＜0.05表示差异有统计学意义。

结果

1.心胸外科MDRO 检出情况分析。心胸外科2017—2019年发生医院感染的632 例住院患者中，其中有96 例为多重耐药菌感染，其发生率为15.19%。96 例多重耐药菌感染病例中，鲍曼不动杆菌40 例(41.67%)、金黄色葡萄球菌19 例(19.79%)、铜绿假单胞菌14 例(14.58%)、肺炎克雷伯菌10 例(10.42%)、大肠埃希菌8 例(8.33%)、肠球菌属5 例(5.21%)。

2.影响心胸外科MDRO 感染的单因素分析。单因素分析结果显示，影响心胸外科MDRO 感染因素包括年龄、基础疾病、手术性质、手术方式、机械通气、留置导管、低白蛋白血症、联合使用广谱抗菌药物、频繁更换抗菌药物、住院时间(p＜0.05)，见表1。

3.影响心胸外科MDRO 感染的多因素分析。以心胸外科患者是否发生MDRO 感染为因变量(非MDRO=0，MDRO 感染=1)，将单因素分析有意义的因素作为自变量，采用多因素逐步logistic 回归法，纳入和剔除标准分别为0.05、0.10。影响MDRO 感染的危险因素包括年龄、基础疾病、机械通气、留置导管、低白蛋白血症、联合使用广谱抗菌药物、频繁更换抗菌药物等，见表2。

表1 影响心胸外科MDRO 感染的单因素分析[n(%)]

讨论

研究显示，632 例心胸外科住院病例中，其MDRO 感染率为15.19%，多重耐药菌株以鲍曼不动杆菌、金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌等为主，这与汤颖等人[5]报道的MDRO 感染率为19.90%和多重耐药菌株分布较为接近。多因素分析显示，(1)年龄和基础疾病：年龄越大、基础疾病越多，住院患者发生MDRO 感染的风险就越大，这可能与老年患者身体机能下降、基础疾病较多、免疫力下降、住院时间长等有关，更容易发生肺部、泌尿系统等部位的MDRO 感染[6]。(2)侵入性检查或操作：机械通气、留置导管等均是引起MDRO 感染的高危因素，机械通气多引起下呼吸道感染，如损伤呼吸道防御机制、口咽部胃肠道定植菌误吸或逆行、呼吸机污染等，容易引起呼吸机相关性肺炎[7]；而留置导管可刺激口咽部、胃肠道、泌尿道等部位的定植菌群逆行感染，容易在导管上沉积纤维蛋白，形成纤维蛋白鞘，为病原菌提供了培养基[8]，从而增加了患者MDRO 感染的风险。(3)低白蛋白血症：有低白蛋白血症的患者其发生MDRO 感染的风险系数高达5.20，患者的营养不良、免疫力下降，使得患者感染迁延不愈[9]，再加上联合使用广谱抗菌药物或频繁变更抗菌药物，患者发生MDRO 感染的风险就更大。(4)不合理使用抗菌药物：联合使用广谱抗菌药物、频繁更换抗菌药物、长期使用抗菌药物等均属于不合理使用抗菌药物的范畴，长期联合使用、频繁变换抗菌药物容易导致菌群失调，对病原菌产生筛选作用，这会导致耐药基因的激活、突变、靶位改变、生物膜形成、膜通透性改变等[10]，造成多重耐药菌株的产生和流行。

表2 影响心胸外科MDRO 感染的多因素logistic 回归分析

综上所述，心胸外科住院患者MDRO 感染在医院感染病例中发生比例较高，而引起MDRO 感染的危险因素较多，应引起科室医护人员的重视，尽早采取如下预防措施[11-12]：加强基础疾病的治疗和护理；提高易感患者的营养状况和机体抵抗力；合理和规范使用抗生素；严格把握侵入性操作的指征，减少不必要的侵入性操作；做好医疗器械消毒和管理工作，实行无菌操作制度，严格执行消毒隔离措施；加强医护人员手卫生的管理；重视心胸外科MDRO 的监测；加强心胸外科各级医护人员的院感知识和MDRO 知识的培训；加强心胸外科患者的健康教育，提高患者医院感染的自我防护意识和自护能力。