青年近视人群屈光度与眼球生物学参数的相关性

严梦南，燕振国，樊爱芳，杨 婷，李长明

0引言

随着电子终端的使用增加及不良用眼卫生习惯，近视已成为全球性的公共卫生问题。在我国，近视发病率不断提高，且呈现逐年增长及低龄化趋势[1-2]。我国6省市调查的中小学生近视患病率为55.7%[3]；湘潭市中小学生近视流行病学调查显示，小学生近视患病率为44.1%，初中生为71.3%[4]；我国华东地区近视流行病学调查显示，近视患病率随年级呈非线性增长，由幼儿园12%的患病率增长至高中约90%[5]，远高于其他国家的近视患病率[6-8]。近视的发病机制尚不明确，目前已知机体通过各种信号通路促使巩膜重塑和眼轴增长，导致近视的发生发展[9]。那么其他眼球生物学参数对屈光度是否有影响，尚没有一致定论，因此精确测量眼球生物学参数对于了解近视的病因，进而防止近视的进一步发展至关重要。本研究对2017-03/2019-07在我院就诊的近视患者进行等效球镜度(spherical equivalent，SE)、眼轴(axial length，AL)、眼压(intraocular pressure，IOP)、中央角膜厚度(central corneal thickness，CCT)、前房深度(anterior chamber depth，ACD)以及平均角膜曲率(mean keratometry，Km)测量，并进行对比分析，研究其内在关系，进而了解近视的发展变化规律，为防控近视提供理论依据。

1对象和方法

1.1对象回顾性研究。收集2017-03/2019-07来我院就诊拟行屈光手术的近视患者1619例1619眼(本研究均取右眼数据进行统计分析)，其中男854例，女765例，年龄18～40(平均22.58±5.77)岁。根据术前SE进行分组，A组(低度近视组，术前SE<-3.00D)317例317眼，其中男149例，女168例，术前平均SE -2.38±0.49D，平均年龄21.30±3.93岁；B组(中度近视组，-3.00D≤术前SE≤-6.00D)482例482眼，其中男269例，女213例，术前平均SE -4.60±0.82D，平均年龄22.76±4.93岁；C组(高度近视组，-6.00D<术前SE≤-9.00D)472例472眼，其中男261例，女211例，术前平均SE -7.40±1.08D，平均年龄22.08±5.89岁；D组(超高度近视组，术前SE≥-10D)348例348眼，其中男175例，女173例，术前平均SE -11.58±1.23D，平均年龄22.10±6.93岁。四组患者年龄、性别构成比差异均无统计学意义(P>0.05)。本研究经医院伦理委员会批准，所有患者及其家属均对相关检查知情同意。

1.1.1纳入标准(1)诊断为双眼屈光不正；(2)年龄18～40岁；(3)采用裂隙灯及眼底镜检查无明显眼部异常；(4)配戴软性球镜停戴1wk以上，软性散光镜及硬镜停戴3wk以上，角膜塑形镜停戴3mo以上；(5)连续2a每年屈光度数变化≤0.50D；(6)角膜透明，无圆锥角膜倾向。

1.1.2排除标准(1)屈光度数不稳定，重度弱视；(2)圆锥角膜或可疑圆锥角膜；(3)近期反复发作病毒性角膜炎等角膜疾病；(4)CCT<380μm；(5)存在活动性眼部病变或感染；(6)严重的眼附属器病变，如眼睑缺损和变形、严重眼睑闭合不全；(7)未控制的青光眼；(8)严重影响视力的白内障[10]。

1.2方法所有患者术前均使用5g/L复方托吡卡胺滴眼液每5min散瞳1次，充分散瞳后采用全自动电脑验光仪测量3次，取平均值，检测球镜度数、柱镜度数，并计算SE，SE=球镜度数+1/2柱镜度数。采用非接触式眼压计测量IOP，每眼测量3次，取平均值作为测量结果。采用IOL Master 5.5测量AL，每眼测量5次，取平均值。采用Oculus Sirius测量ACD、CCT、Km平均值(角膜最小屈光力K1、角膜最大屈光力K2、角膜平均屈光力Km=K1+K2/2)。

2结果

2.1四组患者眼球生物学参数比较各组患者AL、IOP、ACD、Km比较，差异均有统计学意义(P<0.001)，且各组间两两比较，差异均有统计学意义(P<0.05)；各组患者CCT比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

2.2术前SE与眼部生物学参数的相关性本研究纳入近视患者的AL、IOP、CCT、Km均随着SE值的增加而升高，呈正相关性(r=0.851、0.104、0.066、0.157，均P<0.001)，ACD随着SE值的增加而降低，呈负相关性(r=-0.129，P<0.001)，见图1。

3讨论

近视是儿童和青少年视力受损最常见的原因，且呈现上升趋势，它不是简单的屈光不正，而是一种威胁视力的疾病[11]。由于高度近视可能与近视性黄斑变性、白内障或近视性青光眼有关[12]。预计到2050年，世界范围内近视的发病率将增加到50%，高度近视将增加到约10%[13]，由此带来的眼底损伤甚至致盲隐患不容忽视[14]。由于生长过程中眼球各组成部分的变化和相互关系，屈光不正受角膜、房水和晶状体、ACD和玻璃体腔深度(vitreous chamber depth，VCD)等多因素的影响。屈光不正常因AL的异常增加而发展。然而，在某些情况下，AL并不是屈光不正的唯一影响因素。眼球各个组成部分之间的折射不平衡是产生屈光不正的机制，屈光不正是眼球各成分之间不平衡的结果[15]。

本研究结果表明，四组患者总体AL差异具有统计学意义，且随着SE的增加，AL也不断增长，呈显著正相关，与以往的研究结果一致[16]。Jonas等[17]研究显示，AL<24mm时，AL每增加1mm，眼球水平直径和垂直直径分别增加0.44、0.51mm；AL>24mm时，AL每增加1mm，眼球水平直径和垂直直径分别增加0.19、0.21mm；这表明眼球的增长主要发生在轴径上。Tideman等[18]发现，儿童的AL增长主要发生在15岁以前，15岁以后AL延长不明显，且近视儿童的AL增长速度高于远视儿童，近视儿童的眼球发育率是远视儿童的2倍。通常认为，AL的正常值为22～24mm，AL每增长1mm，近视相应加深3D。严宗辉等[19]认为，在高度近视眼中，AL每延长1mm，近视约加深1.141D，远小于3D。了解各年龄段AL的中位值以及纵向监测AL的增长变化，进一步探讨AL与SE关系，有助于了解近视的发展规律，为近视防控和干预提供更多的理论依据。

本研究发现，四组患者IOP有差异，且随着SE的增加，IOP升高，呈显著正相关。Chon等[20]研究结果也支持这一结论，近视患者的平均IOP明显高于正视者且近视眼的青光眼诊断率远高于正视眼。Mori等[21]发现，在老年人中，IOP与高度近视呈正相关。在眼球拉长过程中，巩膜变薄，生物力学减弱，升高的IOP在巩膜壁上施加机械压力，进一步加重了AL的增长[22]，二者相互作用，形成恶性循环。Li等[23]在890例高度近视患者中发现，视盘倾斜、旋转和β区视乳头旁萎缩的比例分别为81.2%、48.3%和92.8%，且近视程度越高，视盘倾斜程度越大。Yoon等[24]对26例近视性青光眼患者随访发现，11例出现了青光眼性视野缺损，15例出现了视盘倾斜；23%患者在随访期间青光眼进展，表现为视野缺损、视盘倾斜、视神经纤维层变薄，分析可能的原因是由于AL延长导致视乳头周围巩膜近视性扩张。邓媛等[25]对103例儿童青少年随访发现，IOP较高者，近视进展更快，AL延长也更明显。IOP增高能促进近视的发展，近视性青光眼的患病率也随之增加，但是目前SE与IOP的关系尚没有统一定论，且二者的因果关系也不明确，控制IOP是否能延缓近视的发展仍需要进一步研究。

图1 术前SE与眼部生物学参数的相关性分析 A：SE与AL呈正相关；B：SE与IOP呈正相关；C：SE与ACD呈负相关；D：SE与Km呈正相关；E：SE与CCT呈正相关。

表1 四组患者眼部生物学参数比较

在远视患者中，尤其是中、重度远视，ACD与SE相关性较强[15]。Lee等[26]进行的一项横断面研究发现在儿童中，近视眼ACD大于正视眼和远视眼，差异有统计学意义，ACD与SE呈显著正相关。目前关于ACD与SE的关系尚不明确，本研究结果显示，四组患者ACD差异有统计学意义，且随着SE的增加，ACD变浅，呈显著负相关。ACD是影响前房角的主要因素[27]，浅前房是急性闭角型青光眼的主要危险因素，在早期诊断中具有重要意义[28]，因此近视患者青光眼的患病率明显高于正视者[20]。目前关于SE与ACD关系的报道较少，且结论并不一致，严宗辉等[19]通过多元线性回归方程表明ACD与SE呈负相关，与本研究结果一致。在日本青年大学生中研究发现，ACD与SE具有负相关性[29]。在沙特人群中，中度近视患者ACD高于低、高度近视者，差异有统计学意义[30]。在越南青少年中，不同程度近视患者ACD无明显差异[31]。了解青年近视人群的ACD水平，探究ACD与SE的关系，对近视的发展及并发症的预防有着重要作用，精确测量ACD也有助于有晶状体眼后房型人工晶状体植入术的选择。

本研究中，四组患者Km差异有统计学意义，且随着SE的增加逐渐增大，呈显著正相关。一项前瞻性分析也证实了SE与Km的正相关性，随着近视SE的增加，Km趋于陡峭[32]。较平的角膜屈光力较低，眼睛的整体屈光力也较低，光线会聚焦在离视网膜较远的点上，即远视偏移，这种代偿性改变导致了近视[29]。目前关于Km与SE关系的研究结果基本一致，SE越高Km越大。

此外，本研究发现，四组患者CCT无差异，但随着屈光度的增加，CCT逐渐增大，二者呈正相关。Muthu Krishnan等[32]发现，低度近视患者的CCT为529.33μm，非低度近视者为542.44μm，随着近视SE的增加，CCT表现出增厚的趋势，与本研究结果一致。王丽等[33]发现，近视患者CCT较正视者低，且随着SE的增加，CCT逐渐降低，与本研究结果相反。Mimouni等[34]研究认为，CCT与柱镜之间没有相关性，但当角膜SE增加时，CCT降低。研究发现，我国台湾地区成年近视患者中，CCT与SE无明显相关性[35]。尽管对CCT与SE之间的关系进行了较多研究，但由于结果差异很大，这种相互关系仍然难以确定。但CCT作为青光眼和屈光手术的重要参数，对屈光手术的选择、IOP的校正等不可或缺，进一步探究两者的内在联系仍然很有必要。

本研究的主要不足之处有以下几点：(1)本研究为横断面研究，需要前瞻性的纵向研究来确定随着AL、IOP等参数的变化眼睛的解剖学变化及SE的变化；(2)与以往的研究相比，本研究人群主要为18～40岁青年人，未纳入其他年龄段人群，可能导致误差；(3)本研究未纳入正视者作为对照，不能比较近视患者与正视者间眼球生物学参数是否有统计学差异。

综上，本研究初步对18～40岁青年近视人群SE与眼球生物学参数之间的关系进行了研究，发现SE与AL、IOP、Km、CCT呈正相关，与ACD呈负相关。本研究结果和以往的研究不尽相同，可能与样本量不同及特定的人群等因素有关，有待于日后进一步采用多方法分析研究以进一步证实研究结论，充分了解眼球生物学参数及发展规律，对近视的防控和治疗意义重大。