高龄老年冠心病PCI术后合并心房颤动患者住院期间抗凝治疗的安全性及有效性

陈洪云 张胜波 徐红梅 隋春兴 姜 阳 安 乐

（大连市中心医院，辽宁 大连 116033）

心房颤动是临床最常见的心律失常之一，随着患者年龄的增长患病率逐渐升高，严重影响患者的生活质量和生命安全[1-2]。在临床上，5%～8%的冠状动脉粥样硬化性心脏病（简称冠心病）患者会合并心房颤动，尤其高龄老年冠心病患者合并心房颤动的比例明显增高。临床一般针对高龄老年冠心病患者，予以经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI），而PCI术后需双联抗血小板治疗，以预防支架内血栓的形成。由于心房颤动患者左心房血栓形成和冠脉内血栓形成机制不同，因此对冠心病PCI术后合并心房颤动的患者，既需要进行抗血小板治疗以预防支架内血栓的形成，又需要抗凝治疗以预防卒中。这种抗凝联合抗血小板治疗的抗栓治疗方案，会明显增加患者的出血风险，尤其是对于HASBLED评分≥3分高出血风险的老年患者[3-4]。出于对出血风险的担心，在临床实际应用过程中，往往存在抗凝治疗不足的现象，在老年患者中尤为突出。既往研究多将高龄老年患者排除在外。本研究旨在探讨在高龄老年冠心病经皮冠状动脉介入治疗（PCI）术后并发心房颤动患者住院期间抗凝治疗的有效性与安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析我院2011年7月至2019年7月因冠心病行PCI治疗且年龄＞80岁的18 732例非瓣膜心房颤动患者的临床资料，排除年龄≤80岁的患者17 800例、未合并心房颤动患者780例，得到年龄＞80岁冠心病PCI治疗且合并心房颤动患者共152例；除外中重度二尖瓣狭窄患者3例，恶性肿瘤患者1例，肺栓塞患者1例，严重肝、肾功能不全2例，凝血功能异常2例，严重血小板减低2例，临床资料不全6例，最终共纳入135例非瓣膜心房颤动患者。根据治疗方法的不同将135例非瓣膜心房颤动患者分为对照组（38例）和抗凝组（97例）。对照组男17例、女21例，平均年龄为（83.10±3.20）岁；抗凝组男50例、女47例，平均年龄为（82.50±2.30）岁。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 通过查阅电子病志及电话随访采集所有患者的既往病史、用药情况、辅助检查、化验检查结果等基线资料。采用HAS-BLED评分系统评估患者的出血风险（高血压病1分，肝肾功能不全1或2分，卒中1分，出血1分，INR值波动1分，年龄＞6 5 岁1 分，药物或嗜酒各1 分，共9 分）；采用CHAS2DS2-VASc评分系统评估患者卒中风险（充血性心力衰竭1分，高血压病1分，年龄≥75岁2分，卒中/短暂性脑缺血发作/血栓史2分，血管疾病1分，女性1分，年龄65～74岁1分，共9分）。本研究纳入所有患者均为栓塞高危、出血高危患者。两组患者均接受经皮冠状动脉造影检查证实存在冠脉严重狭窄，并接受至少1枚支架植入治疗，且合并心房颤动；明确诊断合并心房颤动病史或住院期间心电图为心房颤动；依据患者住院期间是否应用抗凝药物（低分子肝素、华法林及新型口服抗凝药）将患者分为对照组和抗凝组。对照组术前给予累积量或负荷量阿司匹林（300 mg或600 mg）+氯吡格雷（300 mg或600 mg），术后给予100 mg阿司匹林+75 mg氯吡格雷口服，每日1次。抗凝组术前给予累积量或负荷量阿司匹林（300 mg或600 mg）+氯吡格雷（300 mg或600 mg），术后给予100 mg阿司匹林+75 mg氯吡格雷口服+抗凝治疗，每日1次。两组患者均依据临床具体病情接受其他相关冠心病二级预防治疗。

1.3 观察指标

1.3.1 主要心血管病不良事件 观察两组患者住院期间主要心血管病不良事件发生情况。主要心血管病不良事件定义：急性支架内血栓形成，再发急性ST段抬高型心肌梗死，左心室附壁血栓形成，心源性猝死，缺血性脑卒中及短暂性脑缺血发作。

1.3.2 出血事件 观察两组患者住院期间出血事件发生情况。出血事件分级采用BARC分级评估。BARC 0型：无出血；BARC 1型：非活动性出血；BARC 2型：活动性出血，达不到3～5型；BARC 3a型：血红蛋白下降3～5 g/dL需输血；BARC 3b型：血红蛋白下降≥5 g/dL，需输血（除外牙齿、鼻部、皮肤、痔疮）；BARC 3c型：颅内出血；BARC 4型：CABG相关出血；BARC 5型：致死性出血。轻微出血事件为BARC 1、2型，重大出血事件为BARC 3、5型[11]。

1.4 统计学分析 采用SPSS 22.0统计学软件对数据进行分析。计量资料采用（）表示，组间比较行t检验；计数资料采用[n（%）]表示，组间比较行χ2检验；P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者住院期间主要心血管病不良事件比较 两组患者在住院期间均无急性支架内血栓形成、再发急性ST段抬高型心肌梗死发生。抗凝组心源性猝死发生率低于对照组（P＜0.05），但两组总心血管病不良事件发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

2.2 两组患者住院期间出血事件发生率比较 两组患者在住院期间均无颅内出血事件发生。抗凝组患者住院期间BARC 1、2型出血事件发生率高于对照组（P＜0.05）；对照组患者和抗凝组患者共有17例患者出现严重出血，两组间BARC 3a型和BRAC 3b型出血事件发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组患者住院期间均无BRAC 3c及BARC 5型出血事件发生。见表2。

表1 两组患者住院期间主要心血管病不良事件比较[n（%）]

表2 两组患者住院期间出血事件发生率比较[n（%）]

3 讨论

心房颤动是临床最常见的心律失常疾病，成年人心房颤动的总体患病率较高，合并缺血性心脏病患者的患病率则更高。心房颤动会增加患者的病死率、缺血性卒中风险、出血性卒中发生率，严重影响患者的生活质量，威胁患者的生命安全[5]。2020年ESC指南建议对心房颤动患者进行ABC综合路径管理，其中A为抗凝卒中预防治疗，B为更好地控制心室率和心脏节律，C为心血管疾病及其他共存疾病的优化治疗。由此可见，抗凝卒中预防治疗是心房颤动综合治疗的重要组成部分之一[6]。

冠心病是临床最常见的心脏疾病之一，亦是心房颤动的危险因素。第4版ESC急性心肌梗死定义指出，冠状动脉粥样硬化斑斑块及血小板血栓形成为冠心病的重要病理生理机制，因此，对于接受PCI治疗的冠心病患者，建议术后常规应用双联抗血小板药物治疗至少1年[7-8]。冠心病合并心房颤动的高龄老年患者通常卒中和出血均为高危，双联抗血小板联合抗凝治疗的三联抗栓治疗方案会显著增加患者的出血风险。2020年ESC指南推荐，出血高危患者在住院期间应用三联抗栓治疗，在出院后可改为抗凝加单联抗血小板治疗1～6个月，继而单纯应用抗凝药物的抗栓治疗方案；然而，出于对出血风险的顾虑，临床医师和患者更多的选择了双联抗血小板治疗的抗栓治疗策略[9]。本研究中抗凝组患者轻微出血较对照组明显增加，但两组严重出血发生率比较差异无统计学意义，但尽管两组患者在住院期间的主要心血管病不良事件发生率比较差异无统计学意义，但抗凝组住院期间心源性猝死发生率明显低于对照组，因此，本研究为高龄老年冠心病PCI术后合并心房颤动患者住院期间应用抗凝药物安全性和有效性提供了实践依据。据报道，高龄老年冠心病PCI术后合并心房颤动患者在住院期间的抗凝治疗总有效率约为71.8%，然而在出院后接受处方抗凝药物的患者则远远低于这一数值，由此可见，临床高龄老年冠心病PCI术后合并心房颤动患者抗凝治疗率远低于预期[10]。本研究中纳入的所有高龄老年冠心病PCI治疗且合并心房颤动患者均为卒中及出血高危患者，在住院期间抗凝加双联抗血小板治疗的抗栓治疗策略较单纯双联抗血小板治疗策略，并不增加患者严重出血事件发生率，且有更低的心源性猝死发生率。

综上所述，在高龄老年冠心病PCI术后合并心房颤动患者住院期间应用抗凝治疗并不会增加严重出血事件的发生风险，抗凝治疗有助于降低非瓣膜心房颤动患者的心源性猝死发生率。