丁碧云辨治胸痹病临床经验浅析

李 鑫 丁碧云

1 安徽中医药大学研究生院，安徽省合肥市 230038；2 安徽中医药大学第一附属医院

胸痹病是中医内科病中常见的疾病，其症状类似现代医学中冠心病心绞痛，其可发病于年龄的各个阶段[1-2]。丁碧云主任就职于安徽省中医院，现任安徽省中医院心内科主任，同时也是国医大师徐经世的弟子，从事心内科教学、科研、临床30余年，在中西医结合防治心血管方面有较为系统的认识和独特的见解。丁师治疗各阶段各类型的胸痹病，临床患者受益颇多，现总结经验如下。

1 胸痹的病因病机

胸痹病其病位在心，常人之血在脉道中运行，主要靠心之阴阳相互合作，心之安定为人生命之根本，故《内经》语：“心坚则藏安守固”。胸痹总以体内正亏为其发病主要基础，后才可有邪气侵袭机体而导致疾病的形成的后续。该病的致病因素大体无外乎虚实两端，而最终都是导致心气血“闭塞不通”之象[3]。实邪是指气滞、寒凝、痰浊、血瘀，导致痹阻胸中清阳，阻滞心脉之流畅；虚是指人体心之气血阴阳或五脏六腑之亏无以奉养心脉而成。而在该病的形成和发展过程中，多为因实而成虚。

1.1 气滞 《证治准绳》中言：“夫心统性情，始由怵惕思虑则伤神，神伤，脏乃应而心虚矣。心虚则邪干，故手心主包络受其邪而痛也”，在门诊跟诊中常发现，大部分的冠心病患者存在精神长期处于紧张或压力较大的状态，长期心情抑郁与长期不健康体能运动，肝气郁滞而不畅，子病及母，久之心气为之不畅而发痛；又肝气郁久，反侮肺金，肺气失其宣降而不能朝百脉，导致血运不畅而停滞发为其痛。

1.2 寒凝 《素问·举痛论》中语：“寒气客于脉外则脉寒，脉寒则缩踡，缩踡则脉绌急，绌急则外引小络，故卒然而痛”，当今社会因外寒所伤者少，而为贪寒所伤者众。暑夏多热，汗出颇多而人多燥渴，为求一时之快，饮冰水或以冷水沐浴，人之热时体若一久烤于火上之瓷，若想其瓷久用，多放一静处让其自冷，若以冷水强降，必裂于须臾，人体亦是如此，血脉之行，贵于温通，长期贪凉饮冷，诸脉为寒气所拘紧而阳气不得熏，久为之痛闷。

1.3 痰浊 《类证活人书》中书：“痰涎停伏，窒碍不通而痛”，观现代人类社会大部分人的生活方式，少有饥饿，多以为饱，各种佳肴，可琳琅满目尽心品尝，夜宵日进，酒水无度，少有体动，多致中土失健，痰邪内生，脾性本为喜燥恶湿，而脾为痰湿所困，气机便运转有滞，痰郁气滞，其可有形无质，随气一旦阻于其胸，留滞心胸之间，影响宗气贯心脉之行气血，则可发病。

1.4 血瘀 《类证活人书》中言：“瘀血留滞，胸中隐隐痞痛”，《古今医鉴》又言“素有顽痰死血”等，前者诸因导致血脉滞行日久，合为瘀血阻于心络，脉若一流溪，本是清净无阻，奈何有被弃之杂物砂石所阻，则下流之溪细浅。再之自然是草木不能为养，在人则为血脉不通不荣，心主血脉则必为所累，久而为痹，若朱丹溪云：“痰挟瘀血，遂成窠囊”，是属真知。

1.5 正虚 心居胸中，血脉之总司，若天之红日而不可扰，诸皮毛、肌肉、骨骼、五脏、六腑、精神皆为血气所养，气血足则正足，诸外邪内伤不可重伤，内经所谓“正气存内，邪不可干”，若日常不养自体，以酒为浆，食物不节，以妄为常，夜不安睡，终日坐卧等早致身体正伤，可御者不可御，可防者不可防，可运者不可运，可消者不可消，导致其邪易侵易留于血脉久而为痹。

1.6 师论 丁师认为心脉之通达在于二端，一者心阴阳之充足，二者心脉之流畅，二者有一者有异则可为此病，病虽急发亦可缓发，而急发者必有潜在因素(早损心脉在前)，故一旦胸前不适且时常发作，需要及时就医。胸痹病发病在形体丰瘦、年龄长幼、男女差异、病情程度各有不同，因此在治疗过程中，应因时制宜、因病制宜、因人制宜、缓则治本、急则治标[4]，诊断患者不同的情况而采用不同的策略。因此，借助现代的检查手段亦是十分必要的，诸如心电图、心脏彩超以及冠脉CTA或冠脉造影术等，若是器质性病变，其程度、范围、类型，结合患者的年龄、体质确定是否需要采用心脏外科介入治疗[5]。只有充分了解病情程度情况，才能尽可能地为患者缓解病痛，延长生存时间。

2 遣方用药

丁师认为胸痹病的治疗，皆要寻其主因，立一主方而视其病情变化而加减药物。气滞者以柴胡疏肝散为底，因肝为疏导气机之主脏，条达其气则心气亦通，若舌红者多因气郁化火，若再合舌生点刺，加栀子清降心肝气分之热，加丹皮、郁金疏清其血分之热，若有伤阴者，可酌情入沙参、玉竹、生地等养阴之品；若舌苔厚腻者可合温胆汤；寒凝者以桂枝甘草汤为底，心脉贵于温通，以桂枝温通，走而不守为其治，温则血行，若舌显胖大而暗，可合补阳还五汤补气活血；若再合胸闷较为明显可入桔梗、枳壳升降胸腔之气；痰浊者以瓜蒌薤白半夏汤为底，以其辛润宣达之法治痰浊，痰开则气血顺，若痰阻日久有瘀成，可量入红花、桃仁、赤芍、生山楂、丹参，若夹食滞可合焦三仙；瘀血者以血府逐瘀汤为底，行气活血以复其胸中气血之顺，若患者言后背时痛入羌活，因羌活辛温，善散头项背脊风寒，可通太阳经与督脉之阳，其可振奋阳气而通血脉；虚者以生脉饮为底，《医方集解》言其“气充脉复，故名生脉”，若是气阴有伤，可改人参为太子参或西洋参，后量其不同程度、不同病状再予以补充方药。

3 临证举例

3.1 案一

3.1.1 病例资料：患者男，63岁，2019年4月10日初诊。主诉心前区隐痛不适，胸闷反复发作5年余，加重伴头晕2个月。患者5年多来心前区隐痛及胸闷时作，多次在当地及本院检查心电图均提示为心肌供血不足、左心室肥厚，长期按冠心病予以服用硝酸甘油类药物治疗。近2个月来因工作劳累及天气变化影响胸痛及胸闷症状发作较前频繁，而且发作时间较前增长，单服硝酸甘油控制已不明显，且伴头晕心悸，其状活动后更重。诊见精神不振，面色少华，舌体略胖大，舌质略暗淡，苔白腻且润，脉显沉细少力。时测心电图诊断大致同前。中医诊断为胸痹，证属心阳亏虚夹湿证；西医诊断为冠心病，心绞痛。治当益阳化湿，通阳行滞。一诊处方：川桂枝9g、炙甘草5g、薤白头12g、法半夏12g、瓜蒌皮15g、川芎12g、生黄芪20g、降香6g、潞党参12g、广陈皮12g、炙远志10g、苦桔梗10g、炒枳壳10g、五味子6g。每日1剂，水煎服，共14剂。

2019年4月25日二诊：患者自述胸闷胸痛症状有所减轻，头晕、心悸已属偶发，劳累过度后稍加重，但休息后可较快缓解，舌体仍略大，舌色仍显淡，苔腻已化十之五六，脉来较前有力，微沉略细。前方已然成效，然水湿仍有侵心之状，故当利导水湿。二诊处方：一诊方去降香，加白茯苓15g、炒白术12g、湘当归12g，每日1剂，水煎服，共14剂。

2019年5月10日三诊：胸闷胸痛已近1周未再发，头晕心悸劳累后亦少有发，患者周身自觉清爽，前几日与人外出同游亦安，今时测心电图提示窦性心律，今舌体略胖，舌色转淡红，苔薄腻，脉来弦略沉细。诸证皆减，今当守方继服，以求长安。三诊处方：二诊方减法半夏为10g，增五味子为8g。每日1剂，水煎服，共20剂。后患者一直以此方为基础方随证调整，胸闷、胸痛、心悸、头晕等症状极少发作，多次心电图提示基本正常，病情稳定。

3.1.2 讨论：此患为胸阳不振，水气上侵为阻清阳，久化痰滞，一者气血不能生，二者气血亦不得养，病势迁延日久而为害。故取仲圣瓜蒌薤白半夏汤以化湿，开胸中湿闭，以桂枝甘草汤振充心阳，以苓桂术甘汤导其水气于下，以此三方导湿开痰通阳为治本之主，其余药物如桔梗、枳壳是为调胸中之气，川芎、当归是为调血，黄芪、党参等是为充其宗气，五味子为敛其心肺等，与主方相配伍，无疑是锦上添花。

3.2 案二

3.2.1 病例资料：患者女，50岁，2019年1月16日初诊。患者反复胸部隐痛、胸闷3年余，现发作伴眩晕3个月余。患者3年前家务劳作后出现胸闷，当时未予重视，后症状逐渐加重，渐发左胸疼痛，后就诊于当地医院予以药物后缓解(具体方案不详)。患者3个月前因出差工作劳累，再发加重，就诊于当地医院，服药缓解不明显，现证心前区阵发性隐隐作痛，常有眩晕，夜渐难成寐，五心时有燥热，诊见精神不佳，舌体略瘦小，质暗红，苔薄微黄，脉弦细数，时测血压150/92mmHg(1mmHg=0.133kPa)，心电图检查提示：多导联ST段压低，考虑心肌缺血。中医诊断为胸痹，证属阴虚夹瘀证；西医诊断为冠心病？治以通络养心，益阴安神。一诊处方：天门冬12g、麦门冬12g、柏子仁9g、炒枣仁25g、五味子6g、黑玄参10g、朱茯神12g、生地黄15g、生丹参15g、炒桃仁8g、苦桔梗10g、酒黄精12g、太子参20g、明天麻15g、制女贞子12g、墨旱莲12g，每日1剂，水煎服，共14剂。

2019年2月1日二诊：患者自述胸闷、胸隐痛、眩晕几乎不觉，睡眠好转明显，即使偶尔熬夜亦未大发，自觉精神振奋，操作有力，手足心夜来仍略有潮热，今查舌色略显暗红，苔少，脉来略细数，故仍当养阴通瘀。二诊处方：一诊方加盐黄柏6g。每日1剂，水煎服，共14剂。

2019年2月16日三诊：患者服药后症状皆已基本消失，血压多次测量皆在正常范围内，心电图提示波形较前明显好转，因患者要离皖去外地居住，特来求善后长久之方，查舌色略红，苔薄，脉细略数，改用一诊原方15剂，每日1剂，水煎服。

3.2.2 讨论：胸痹病临床常以气虚阳虚多见，然而于门诊患者来观阴虚证亦不是鲜见之证，特别是操持家务过多，绝经前后之妇女。诚然阳气虚则无力运血脉，而阴血亏则可血脉空虚，不荣亦可痛也。此患正值绝经之前后，素体本就阴伤，再为操劳、思虑过度，内伤七情，五志为火，以致营阴日损，虚火内灼，心阴之损久必再耗损肝肾之阴血，于是诸证皆起，故取天王补心丹合二至丸化裁，充其心、肝、肾之阴，平其阳亢之动，通其血脉之阻，以二方为主方，随兼证选适当之药加减，功当增倍。

4 结语

此病在发生发展过程中，多发展成本虚标实之境，丁师认为，目前大部分中医师主张用温通活血作为治疗本病的大法则，可能短时间内会有效果，但为长期观，可能为害，若是遇见纯虚或者虚实相杂的患者，只知道温通活血，恐只会徒伤正气，而犯如《内经》中“虚虚实实”之戒。故作为合格的中医临床工作者，临诊时当“观其脉症，知犯何逆，随证治之”，体察患者患病的最主要阶段和最主要原因，不可落入上述之俗套中。胸痹病重急时可损人性命于短瞬之间，故而西医的相关检查与心外科介入治疗亦有着重要地位，中西有效之结合，是国民健康之保障。