病理质量的全流程规范化管理

王訸，严丹丹，阎红琳，柯晓康，袁静萍

（武汉大学人民医院病理科，武汉，430060）

钟南山院士曾经指出“病理水平的高低是衡量一个国家和医院医疗质量的标志”[1]，病理诊断质量的好坏直接影响患者的治疗和预后，一旦病理诊断出错，对患者和家属将造成不可估量的后果。病理工作从标本的接收、固定、取材、切片、染色到完成病理诊断报告需要经过很多个环节。在众多环节中，如果每一个步骤的错误率均为1%，则25个步骤的错误风险高达22%[2]。为了保证病理诊断质量，必须加强病理全流程的规范化管理。本文将结合本科室实际情况，对影响各环节中病理质量控制的因素进行分析总结，并提出相应的管理对策，以提高病理质量。

1 标本接收

Nakhleh等[3，4]报道病理标本在接收和识别过程中出现的大多数错误与临床信息的缺失或不准确有关。Nakhleh等[3]对417个病理实验室中1，004，115例病理标本的接收环节进行总结分析，发现有6042例（6%）存在缺陷，其中9.6%的病例与样本识别错误有关，77%的病例存在临床信息缺失或不准确，而最为最常见的是“申请单上没有临床病史或诊断”，占所有缺陷的40%[4]。由此可见患者临床信息填写不全/错误和标本的混淆对病理错误报告的影响较为常见。

针对此问题，本科室制定了“标本核对制度”和“标本接收标准操作流程（standard operation process，SOP）”，从制度和操作规范上加强对病理标本的管理。送检的标本应标记患者的基本信息，包括姓名、性别、年龄、送检单位(医院、科室)、床位、门诊号／住院号、送检日期、取材部位、标本数量等；同时应记录患者的重要临床信息，包括病史（症状和体征）、检验／影像学检查结果、手术（包括内镜检查）所见、既往病理学检查情况（包括原病理号和诊断）和临床诊断等。标签纸和申请单上应字迹工整，信息准确无误，字迹模糊不清、编号标记错误、张冠李戴，都会引起误诊。病理科应建立与送检方交接申请单和标本的手续制度，由专人负责手术病理标本的登记、查对及运送，运送过程中应注意安全，避免标本或标签的遗失，运送人员与病理科接收人员仔细交接标本核对无误后，请病理科接收人员在标本登记本上签字后方可离开。此外，为避免申请单中重要信息的遗漏和错误，本科室将传统的“纸质申请单”改为了“电子申请单”，由临床医生在医院HIS系统直接开具，并关联患者信息，该申请单中关于患者的基本信息和临床信息大多为必填项，只有信息完整才能打印出来，避免了手工填写引起的漏填/错填。

2 标本固定

固定的目的是为了防止细菌的腐蚀和组织自溶，保持细胞、组织的固有形态和结构，使组织硬化，便于切片。由于固定不良造成组织干涸、腐烂、抗原丢失，将直接影响切片质量，导致诊断困难或者无法诊断，甚至影响后续免疫组化和基因检测结果的准确性。影响固定的因素主要包括是否及时固定、固定液的量以及固定时间等。

为保证标本固定的质量，本科室制定了固定标准：① 固定液：推荐使用10%中性缓冲福尔马林固定液，避免使用含有重金属的固定液。② 固定液量：必须大于等于所固定标本体积的5～10倍。③ 固定温度：正常室温。④ 固定时间：标本应尽快剖开固定，离体到开始固定的时间不宜超过30 min。本科室多次在临床科室宣讲固定的重要性及操作流程，要求临床科室在标本离体时立即进行固定，并记录开始固定时间。对于脏器或大块组织由病理医师进行标本剖开固定，将病变充分浸没于固定液内，对于胃肠的手术大标本需展平钉板后放入固定液中进行标本固定。内镜下切除标本或活检标本固定时间6 h以上，手术标本固定时间12 h以上，不超过48 h。⑤ 排班制：设置固定工作的排班制，每天有专人进行固定，当固定不良时可责任到人，有利于发现固定中出现的问题及时改进。

3 病理标本取材

标本取材规范化是病理诊断规范化的基础。由于取材医师的水平、经验、责任心等方面的原因，导致病理取材漏取/误取，均会影响进一步的形态学观察诊断，给病理诊断造成不同程度的困难。本科室设立了取材组组长，全面负责取材间各项制度的制定及监督实施、标本取材的质控管理、协调取材相关的医疗安全不良事件的处理和记录等，本文将重点探讨对病理取材的规范化操作。

病理标本类型包括大标本和小标本，大标本指手术切除后获取的标本，小标本指通过支气管镜、腔镜、胃镜或穿刺获取的活检标本以及门诊手术的小块组织标本。不同类型的标本取材要求不一样，包括取材的顺序、使用工具及取材的原则等。

3.1 取材顺序

切片中的污染组织是造成诊断错误的潜在来源，特别是当外来组织是肿瘤性的，可能导致假阳性诊断[5]。为了防止标本之间的污染，大标本、小标本一定要分开取材，在每例标本取材后必须将取材刀、剪、镊及取材台面冲洗干净，仔细观察是否有组织残留，尤其对前后相似的标本或顺序放置相同的组织更应小心警惕，取完每一个怀疑恶性的组织，更应反复冲洗，以免将组织带到下一例标本，造成严重后果。

3.2 取材工具

包括取材刀、组织剪、镊子、直尺、电刀。取材刀和组织剪的刀口要锋利，以减少对组织的挤压，镊子要严格按照大标本用有齿大镊子、小标本用无齿小镊子的使用原则，有齿镊用来分离和移取大标本组织，无齿镊用来夹取和移取小标本组织，无齿镊可以避免组织沾染齿痕之间污染其他标本，在使用镊子夹取组织时，动作应轻柔，切勿挤压或人为损伤，引起组织结构的变形或破坏[6]。对于较大骨性组织，如股骨头、长骨、颅骨，用电刀锯开后脱钙，再取材、包埋。

3.3 取材原则

肿瘤性标本，应包含正常与病变组织交界处，应至少有一片反应肿瘤的最大浸润深度或与切缘、被膜的关系，如果肿物与切缘距离较近，可用墨汁或染料标记切缘，以便显微镜下观察切缘是否侵犯。空腔脏器、粘膜组织、皮肤或囊性肿物，应该垂直于表面全层取材，以便切片展示组织层次以及与病变的关系。对骨或钙化组织，应先脱钙后再取材、包埋，骨髓组织需要充分固定（至少一天）后用骨髓脱钙液固定，固定不良脱钙会导致酸对骨髓组织的破坏。细小的组织，取材时，可用伊红点染，再用滤纸包裹，以防标本丢失或漏切[7]。对于透明组织或微小标本（直径＜0.05 cm），不宜取材制片，应及时与临床沟通，说明组织制片的风险性。

此外，不同部位标本取材也应注意一些细节问题。①空腔脏器（食管、胃、肠）：恢复解剖学部位，观察粘膜皱襞走向（肠-垂直，食管、胃-水平），皱襞有无增宽变窄，应沿最大切面切开肿物，观察病变深度。②肝：要尽量避免坏死的地方，肉眼观察要描述坏死的情况，多发病灶多点取材，应包括最具代表性的，与肝内胆管有关的，注意观察胆管有无扩张、结石，管壁有无增厚。③胰腺：恢复解剖学部位，暴露十二指肠粘膜面，寻找十二指肠大乳头，剪开胆总管和胰管，观察有无病变。④肺：一定要剪开支气管，观察支气管有无病变，紧邻脏层胸膜的肿物，应包括肿物与脏层胸膜最近的组织。⑤关于皮肤的取材，尤其是根治性皮肤的取材，无论良恶性标本，都应该涂墨做好切缘的标记，以判度手术根治性的情况。⑥子宫以及附件：子宫恶性肿瘤标本，取材应反映肿瘤最深浸润深度，卵巢囊实性病变主要取实性区，囊性取囊实性移行区，输卵管必须取一个伞端横断面。⑦前列腺和膀胱：前列腺癌的根治术标本，要把前列腺尖和膀胱颈切缘组织单独标记，膀胱癌要寻找输尿管断端。

4 病理制片

病理切片质量关系到病理诊断的准确性及时效性，影响切片质量因素包括：①操作人员在包埋、制片、染色等环节程序的不正确操作或失误，导致切片质量欠佳，如刀痕多、有褶皱、细胞拥挤、染色透明不佳等。②不同的组织标本对固定、脱水、切片的要求不同[8]。③不同的实验环境，操作人员的技术水平、经验、责任心以及仪器、试剂等方面的差异[9]。

本科室设立了技术组组长，负责技术室的室间及室内质量控制。根据切片技术的要求以及可能带来的医疗风险，对常规大标本、术中快速标本、活检小标本以及穿刺标本采用不同颜色包埋框进行分类，不同颜色的标本由专用的脱水机脱水、浸蜡，第二天由专人负责包埋、切片、染色，科室医生会定期对切片质量进行打分评级，统计切片技术人员的分值和切片优良率，从数据中发现不足，不断加强技术人员的培训和考核，提高切片质量[8]。

5 病理诊断

影响病理诊断结果的因素除上述提到的标本接收、固定、取材、制片等环节对诊断结果的影响外，还与病理医生的责任感、业务水平以及病变的难易程度密切相关。为提高本科室病理诊断质量，我们从规范化的培训流程、业务学习、设立亚专科、提高临床病理沟通能力等方面进行了不断改进，使得本科室在多种疾病的规范化诊断方面取得较大进步[10-14]。

5.1 规范化的培训流程

科室对于新入科的住院医师建立了临床病理医师规范化培训体系，在专业培养方面采用导师负责制下的分层培养模式。第一年上半年在导师指导下熟悉并掌握各系统取材规范方法，半年后边取材边学习常见病的病理诊断；第二年熟悉并掌握各系统的常见病诊断，并开始在导师指导下签发常见病的病理诊断报告；第三年学习少见和疑难病例的诊断。这种渐进式地（由易到难）分层培养模式可使住院医师的诊断水平呈螺旋式、阶梯式上升，也使他们在职业生涯的伊始阶段就得到规范化的诊断培训。

5.2 多元化的学习机会

本科室为所有员工提供了多元化的学习机会。科室每周都有3～4次科内讲课，主讲各系统病理诊断。科室内部建立有学习资源库，囊括各种科内讲课视频及国内外学术会议讲课视频。科室还经常邀请本领域的病理专家来院讲课或鼓励科室人员参加国内外学术会议交流。对于想开拓病理业务或进一步提升自身水平的员工，则派遣到国内知名院校进修或到国外进行学习。

5.3 病理亚专科化

随着WHO病理诊断标准的出台和不断更新，病理诊断从疾病分类、命名到各种疾病的内容细则都发生了很大变化，加之临床对病理报告更精确的要求，病理亚专科的发展和细化已是必然趋势。实施并推进亚专科化建设，将有助于推动病理诊断规范化、少见或疑难病例的解决能力、新分类知识的及时更新，以及针对新分型的更深入研究。本科室设置有乳腺甲状腺、女性生殖、呼吸系统、消化系统、泌尿系统、淋巴瘤、骨、血液、皮肤、软组织肿瘤、细胞学、器官移植病理等多个病理亚专科方向，每位病理医生选择2～3个亚专科，然后集中精力主攻自己亚专科疾病的规范化病理诊断，对于快速提高自身诊断水平大有裨益，同时进一步提升了不同亚专科病理诊断的精细化和规范化。

5.4 加强临床病理沟通

临床与病理密不可分。步入肿瘤个体化治疗时代，病理诊断的内涵应随着肿瘤诊治的需求而变化。因此，做好以临床诊治需求为导向的肿瘤病理规范化诊断，大力推广应用多学科综合治疗协作组（multidiscipline team，MDT）模式，有助于全流程规范标本的管理，加强临床病理沟通，满足病理诊断、临床治疗的各种需要。本科室除积极参与各种针对疑难少见病例的MDT会议外，还与各临床科室建立有微信群，可随时与临床医生积极沟通，保证病理诊断的及时与精准。

为了更直观的体现病理质量的全流程规范化管理，本文结合本科室的病理临床实践，对以上内容通过表1进行了概括说明。

表1 病理规范化管理过程Tab. 1 Pathological standardized management processes

总之，病理诊断是疾病诊断的金标准，尤其是在肿瘤的诊断上，对病理检查的全流程进行规范化管理是病理精准诊断的保证，任何一个环节出错，都会导致严重的医疗事故。