跨县区转运成功诊治银环蛇咬伤患者1例

俸玉红，王 杰，李应平，王 娅，曾 锐，樊有珠，徐玉珠

1 病历简介

患者，女，64岁。因“左下肢毒蛇咬伤5 h”于2020-10-31 3:00入住临沧市第二人民医院急诊科。患者主因10-30 22:00在户外劳作时被蛇咬伤左下肢，当时即感左下肢疼痛明显，无头昏、头晕、恶心、呕吐、胸闷、气促、畏寒、发热、晕厥、抽搐、流延、视物模糊、肢体活动障碍等症状，在家未做特殊处理，后立即到当地卫生院行清创处置等。为进一步治疗拨打市120求助，我院120急救人员远途出诊到达当地后，将患者接回送至我科。

2 救治经过

2.1院前急救

2.1.1当地卫生院救治即刻行清创处理，同时予静脉输注“地塞米松磷酸钠注射液20 mg、维生素K1注射液40 mg”以及“季德胜蛇药片”20片口服等。患者无头昏、头晕、恶心、呕吐、胸闷、气促、畏寒、发热、晕厥、抽搐、流延、视物模糊、肢体活动障碍等症状。

2.1.2转运途中处置我科出诊人员于2020-10-30 22:50接到出诊通知，22:55出发，于00:20时抵达当地接到患者。被蛇咬者自诉约1 h前开始逐渐出现呼吸困难症状，余无特殊不适。查体：BP161/90 mmHg 一般情况差，面色稍发绀，急性病容，被动体位。神志清楚，对答欠佳，双侧瞳孔等大等圆 d=3.5 mm对光反射存在。双肺呼吸音稍减弱，未闻及明显干湿啰音，HR 69次/分律齐，未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛及肌紧张。脊柱四肢未见畸形。生理反射存，病理反射未引出。咬伤检查：左下肢胫骨前可见一长约1 cm清创口，清创口周围血液附着，未见活动性出血，左下肢皮肤组织触痛、压痛，余肢体未见异常。患者自诉咬人之蛇头呈椭圆形，蛇体背黑白横纹相间；经图片辨认，结合患者临床体征，考虑患者被“银环蛇”咬伤。立即给予氧气吸入等对症治疗，并将银环蛇毒可使呼吸肌麻痹而导致患者死亡，必要时需气管插管等情况告知家属，同时告知其可使用“抗银环蛇毒血清”中和蛇毒液，患者家属表示明白病情严重性，愿意积极配合医护人员救治，于00:34时给予“抗银环蛇毒血清”皮试，于00:54时皮试（-），给予“抗银环蛇毒血清”20 000 U静脉输注，输注过程中患者未诉特殊不适，呼吸困难症状逐渐缓解，患者左下肢肢体疼痛明显，给予“0.9%氯化钠注射液+盐酸利多卡因注射液+地塞米松磷酸钠注射液”伤口周围及膝关节周围局部封闭治疗，余治疗继续给予对症治疗并由医护人员陪同紧急送往医院，于03:00时安全到达医院。

2.2院内诊治我科以“毒蛇咬伤”收住院，入院查体：左下肢胫骨前可见一长约1 cm清创口，清创口周围血液附着，未见活动性出血，左下肢皮肤组织触痛、压痛，余肢体未见异常。

辅助检查：血24项、免疫全套、肝肾功、电解质、凝血功能未见明显异常。

初步诊断：毒蛇咬伤（银环蛇）。

入院后给予绝对卧床、心电监护及一级护理。肌内注射破伤风抗毒素，克林霉素预防感染，地塞米松冲击治疗。每6 h口服10片季德胜蛇药片。大量补液、利尿以保护肾脏。并给予西咪替丁、还原型谷胱甘肽等治疗。入院后给予抗银环蛇毒血清20 000u Q12H 连用3次后患者自觉症状已完全缓解。入院四天给予查三大常规、生化、凝血均未见异常。出院14天随访，患者未诉不适。

3 讨 论

针对山区毒蛇咬伤，需从以下几方面加以重视，以力求提升救治成功率。

3.1院前急救的重要性我科急救人员于当日22:50在接到出诊通知后5 min内即出发，于00:20时抵达接到患者，03:00返回医院。虽然天黑、路途长、路况多变、导致行车速度减慢，并且在双向出诊的前提下从出发到将患者送回医院共计耗时4 h，但在当地及转运途中，已经开始给予患者及时救治，体现出120急救的安全转运，急救前移。

3.2毒蛇咬伤的针对性我院近4年（2017至2020-09-30）共收治蛇咬伤191例，无死亡病例。这得益于我院120与急诊科共用医务人员，大家都有着丰富的诊疗经验，即：蛇咬伤主要在于救急。同时，目前抗蛇毒血清被公认为治疗毒蛇咬伤的首选特效解毒药，治疗上需遵循早期、足量使用，必要时联合应用的治疗[2-3]。

3.3专业协作的迫切性因交通闭塞，我院与其他县区医院交流少，合作少。为此，我院专门成立了蛇咬伤门诊，并到各地加强宣传，给当地基层医生提供治疗方向。同时，运用新媒体、新平台（120急救平台）建立有效的院前急救网络系统，加强协作沟通。对于院前急救患者有益无害。本例患者虽于蛇咬伤后4 h余才入院，但在当地120及我院通力协作下，于受伤后3 h之内，就用上了适合的抗蛇毒血清，以致于患者的神经症状在血清使用后明显好转。

3.4银环蛇伤的特殊性被银环蛇咬伤后一般无明显不适感，1～4h后始出现全身中毒症状，开始有头晕、四肢无力、眼睑下垂、流涎、胸闷、呼吸急促由快变慢浅、呼吸无力、气管分泌物多。由于呼吸困难而出现全身缺氧症状，呼吸衰竭，继而呼吸停止。银环蛇蛇毒属于神经毒素，主要为β神经毒素（β-neurotoxin，β-NT）和α神经毒素（α-neurotoxin，α-NT），分别作用于运动神经末梢（突触前）和运动终板的乙酰胆碱受体（突触后），β-NT抑制乙酰胆碱释放，α-NT竞争胆碱受体，均可阻滞神经的正常传导而引起神经肌肉弛缓性麻痹[6]，神经毒类毒蛇咬伤由于潜伏期较长，早期症状轻微，临床上局部以不红、不肿、不痛为其主要特点，很容易被忽视。但发病后神经毒素吸收迅速，故危险性很大。整过救治，贵在早期诊断与治疗。若处置及时，渡过危险期，恢复较快，一般无后遗症。

3.5蛇伤防治的信息性21世纪是信息化时代，数字平台对于医疗救援，医患沟通、医护沟通、医医沟通都具有里程碑意义。我们建立了微信蛇咬伤患者群，使得蛇咬伤患者的救治、随访、治疗更加便利。

总之，院前急救是急诊医学急救链中的首要环节，是社会医疗保障体系的重要组成部分。通过该病例，可以看到山区院前急救对于蛇咬伤患者治疗效果显著。