乳腺托架在胸部肿瘤患者放疗中的应用

贵州省黔南州中医医院肿瘤科 （贵州 都匀 558000）

内容提要： 目的：探讨胸部恶性肿瘤患者放射治疗中，乳腺托架与一体式固定体架两种体位固定方式在摆位误差、摆位时间的差别。方法：选取50例需要放疗的胸部肿瘤患者，随机分为一体式固定体架组（对照组）和乳腺托架组（观察组），每组25例，分别记录患者首次摆位所需时间，通过EPID对两组患者摆位误差进行测量对比。结果：对照组患者与观察组患者平均摆位时间比较，差异具有统计学意义（P＜0.001），但是两组患者摆位误差在X、Y、Z轴方向上均无统计学差异（P＞0.05)。结论：乳腺托架应用于胸部肿瘤患者放射治疗能明显缩短摆位时间、提高摆位效率，并能提高患者放疗舒适度。

现代肿瘤放射治疗的根本目的，在于给予肿瘤区域足够精确的治疗剂量，而使周围正常组织器官受照剂量最少，以提高肿瘤局部控制率，减少正常组织放射并发症的发生[1]，其中，正确的治疗体位和精确的体位固定方式是其必不可少的前提条件之一[2]。对于胸部恶性肿瘤的放射治疗，目前常规采用胸部或一体式体位固定板，患者平卧于体位固定板上，双手抱肘置于前额，采用热塑膜固定体位后完成后续的定位、计划设计、复位及治疗摆位工作。该方法简便易行，但在实际操作中发现由于没有对患者双侧手臂进行固定支撑，由患者自行控制手臂位置效果不佳，在后续的定位及治疗摆位工作中，患者手臂可不自主的或由于体力原因向左右两侧移动，也可能由最初的前额位置滑向头顶，导致手臂位置改变，由于皮肤的牵拉作用其体表标志线也相应发生改变，从而需要放疗技师在摆位过程中反复调整患者使体表标记线与定位激光线相吻合，增加摆位时间和加大摆位误差，同时由于没有对手臂进行支撑，患者在放疗中手臂酸胀明显，部分年老体弱或病情较重的患者更是难以支持，放疗过程中体验感较差，易对放疗产生恐惧感而最终放弃放射治疗。而乳腺托架主要是用于乳腺癌患者放疗专用的体位固定装置，用于胸部肿瘤患者时，可以利用乳腺托架上的臂托对患者双侧手臂进行支撑固定，从而有望消除由于患者手臂位置改变导致体表标记线位置变化而带来的摆位误差，同时还可以提高放疗技师摆位成功率，缩短摆位时间，避免患者因反复调试体位带来的不适感，提高放疗舒适度。

1.资料与方法

将本院2018年4月～2020年4月需要放疗的胸部恶性肿瘤患者，随机选取50例分为两组，每组25例，分以下三个阶段进行。第一阶段：入选患者随机分为对照组和观察组，对照组采用一体式固定体架，患者取平卧位，双手抱肘置于前额，加用胸部热塑膜进行体位固定。观察组采用乳腺托架进行体位固定，将体架倾斜角度调为0°，患者平卧于乳腺托架，双上臂置于臂托上固定，根据患者实际情况调整臂托高度、外展范围、内旋或外旋角度，标记手臂在臂托上的相应位置，加用乳腺热塑膜固定体位。第二阶段：上述两组患者继续完成CT模拟定位工作并将影像传至医生工作站由放疗医师勾画靶区、放射物理师完成计划设计和验证工作。第三阶段：首次治疗摆位时，两组患者采用对应的体位固定方式，不断调整患者体位使体表标记线与放疗室激光定位线吻合，覆盖固定膜，记录首次摆位时间。然后用电子射野位置验证系统（EPID）拍摄位置验证片，每套验证片包括正位片（机架角0°）和侧位片（机架角90°或270°）各一张，照射野面积20cm×20cm，机器跳数3～5MU，然后将位置验证图像与计划系统传输过来的DRR影像进行人为校准[3]，记录X、Y、Z三个方向的误差大小，如果误差在允许范围之内（任一方向误差≤3mm），开始放射治疗，若误差在允许范围之外，则需重新调整患者体位并再次验证直至其误差在允许范围之内[4]。在首次放疗结束后通过询问患者的方式了解患者在放疗过程中的主观感受及对两种体位固定方式的接受度、配合度。其中需要注意的是患者进行首次摆位时主导技师必须由同一放疗技师担任，避免不同放疗技师之间由于个人经验、摆位技术、主观感受的不同造成科研数据发生变化。将数据纳入SPSS22.0软件分析，计量资料比较采用t检验，并以（±s）表示，P＜0.05有统计学意义。

2.结果

本次科研，对照组中因首次摆位误差大于标准范围，需二次校准体位重新位置验证2例，首次摆位成功率92%。观察组中首次摆位其验证结果均在要求范围之内，首次摆位成功率100%。通过上述表格数据对比分析，对照组平均误差：X方向为（0.71±0.12）mm，Y方向为（1.12±0.19）mm，Z方向为（0.93±0.17）mm，观察组平均误差：X方向为（0.80±0.16）mm，Y方向为（0.95±0.12）mm，Z方向为（0.89±0.11）mm，对两组数据进行统计学处理，其XY三个方向P均＞0.05，无明显统计学差异，也就是说，一体式固定体架与乳腺托架两种体位固定方式所带来的摆位误差相差不大。从平均摆位时长来看，对照组为（282.2±10.8）s，观察组为（220.0±10.4）s，P＜0.01，统计学上有明显差异，乳腺托架可缩短摆位时间，提高摆位效率。此外，从首次放疗结束后询问患者主观感受来看，两组数据中除了部分患者共述固定板较硬、上膜后胸壁压迫感等共同感受外，对照组普遍反映存在双手臂酸胀、麻木不适，在整个放疗过程中体验较差且难以完全保持手臂位置固定不变，而观察组患者由于双手臂受到手臂托架的固定支撑，则基本上没有出现双手臂的不适症状，其放疗舒适度和接受度均有明显改善和提高，见表1，表2。

表1. 首次摆位时间对比分析(±s,s)

表1. 首次摆位时间对比分析(±s,s)

对照组 观察组 P平均摆位时间(s) 282.2±10.8 220.0±10.4 ＜0.001

表2. 摆位误差对比分析(±s,mm)

表2. 摆位误差对比分析(±s,mm)

对照组 观察组 P X轴方向 0.71±0.12 0.80±0.16 ＞0.05 Y轴方向 1.12±0.19 0.95±0.12 ＞0.05 Z轴方向 0.93±0.17 0.89±0.11 ＞0.05

3.讨论

胸部肿瘤在肿瘤临床中较为常见，涉及组织器官较多，部位不一，而放疗已成为大部分胸部恶性肿瘤主要的治疗方法之一。在胸部肿瘤的放疗中，由于脏器运动、摆位误差和机器误差的存在及手臂位置的改变都可能导致靶区位置改变，因此，正确的治疗体位和精确的体位固定方式成为能否获得成功放射治疗的关键。此外，肿瘤患者常规放疗周期大约需要4～8周[5]时间，如何更加快速、准确地获得治疗体位，避免反复调试给患者带来的不适感，提高患者放疗中的舒适度，同时在繁忙的工作中进一步提高工作效率，都是放疗工作者需要考虑和解决的问题。通过对上述两组数据对比，虽然两种体位固定方式在摆位误差上没有明显差别，但是乳腺托架由于利用臂托对患者上臂进行支撑固定，可以避免由于手臂位置改变导致体表标记线位置变化而需要反复调试患者体位，从而进一步缩短治疗摆位时间，提高体位重复性。此外，由于上臂有臂托支撑，相对省力，避免了患者靠自身力量保持手臂位置不变，其放疗过程相对轻松，舒适感明显提高，对一些年老体弱或病情较重的患者也可以耐受，降低患者对放疗的恐惧感，提高放疗的接受度和配合度，因此在胸部恶性肿瘤的放射治疗中具有较好的临床使用价值，但同时也可能存在下列问题：（1）乳腺托架由于增加了臂托，手臂摆放位置较高且向左右两侧延展，增加了空间需求，部分肥胖或身材高大的患者不能通过CT孔径完成CT定位或造成部分定位CT图像缺失。（2）乳腺体膜较常规胸部固定体膜尺寸稍短，对部分身材高大的患者可能不能完全覆盖胸部区域。（3）乳腺托架臂托部分由金属制成，有可能在CT扫描定位中对定位CT图像形成金属伪影或对剂量计算造成一定影响，需要在实际工作中加以注意和进一步完善。