优化急性缺血性脑卒中静脉溶栓绿色通道流程

王 菲 周清萍 谢斌斌 熊会琴 赵 琪

急性缺血性脑卒中约占全部脑卒中的80%，在6小时内使用静脉溶栓开通血管[1]、恢复脑血管供应是急性缺血性脑卒中治疗的关键[2，3]。有研究表明[4]，脑组织缺血6小时以上将导致永久性神经损害，而对于大部分脑梗死患者在治疗后出现生活自理能力下降。我科自施行优化卒中绿色通道流程，将静脉溶栓抢救从病房前移至急诊科，缩短脑血管再通时间，不断优化静脉溶栓流程，减少院内拖延，提高急性缺血性脑卒中患者静脉溶栓治疗效果，降低致残率及致死率，现介绍如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料 回顾性选用2018年1月至8月神经内科收治的急性缺血性脑卒中静脉溶栓治疗患者70例作为对照组；观察组选用2019年5月至12月收治的急性缺血性脑卒中患者70例,对观察组患者采用快捷绿色通道进行护理工作,与对照组患者的DNT时间及溶栓效果进行对比。纳入标准：经颅脑CT确诊为急性脑缺血性脑卒中；在4.5h内发病；年龄≥18岁；家属签署知情同意书；符合“中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014”的诊断标准[5]。排除标准：具有静脉溶栓治疗的禁忌证者；不能配合完成研究者。观察组男性42例,女性28例;年龄38～75岁,平均(60.57±5.38)岁。对照组男性34例,女性36例;年龄39～75岁,平均(62.45±6.39)岁。两组患者年龄、性别、主诉、症状、格拉斯哥昏迷评分法(Glasgow Coma Scale，GCS)评分等临床资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 优化方法

1.2.1 绿色通道优化前：从对照组70例患者病历资料上看，既往急性缺血性脑卒中静脉溶栓治疗为患者到达急诊科后，急诊医师对患者进行初步问诊及体格检查，家属前往急诊挂号窗口挂号。急诊医师对疑似脑卒中患者开具急诊头颅CT、血液学检查、心电图等申请单，患者家属在急诊收费窗口缴纳费用后前往检查科室完成检查。急诊医师根据患者检查结果汇总分析，确诊为急性缺血性脑卒中后，对于未超过静脉溶栓治疗时间窗内的患者立即电话通知病房医师并将患者送至病房，转运过程由1名急诊护士陪护，家属于入院处办理住院手续。病房医师询问病史对患者进行检查并再次确认诊断后，向患者家属详细交代目前病情并签署静脉溶栓知情同意书，开具用药医嘱并向住院药房申领静脉溶栓药物，在心电监护下对患者进行溶栓治疗。

1.2.2 绿色通道优化后：成立急性缺血性脑卒中患者静脉溶栓院内急救小组，急诊科建立单独卒中门诊，对我院急诊科、影像科、检验科、神内外科、多部门和多学科进行整合,成立脑卒中急救小组，随时待命。急诊科放置一张供急性缺血性脑卒中静脉溶栓专用床，可测量患者体重。检验使用绿色申请单，只需填写患者姓名、年龄、性别即可，无须缴纳费用，盖上静脉溶栓绿色通道专用章并由卒中护士专人送检。①对于自行前往医院就诊的患者,急诊科医师实行首诊负责制，对疑是急性缺血性脑卒中患者，立即通知卒中急救小组接诊。由120救护车护送至医院的怀疑急性缺血性脑卒中患者，到达医院后直接由卒中门诊急救小组接诊。②10分钟内卒中医师对患者进行体格检查、病史询问、格拉斯哥昏迷(GCS)测评。卒中护士立即开通静脉通道，给予心电监护,监测血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度(SPO2)；完成床旁心电图，检测血糖，急抽血查血常规、凝血功能、血生化、心梗三项、血型等检验项目，立即送检，并在45min内得到所有检查结果。卒中医师评估确定后电话通知CT室，卒中医师及护士陪同快速前往CT室行急诊头颅CT，检查后对符合溶栓条件的患者返回急诊科就近治疗。患者采取平卧位，使用床栏，以防坠床，协助患者头部偏向一侧，并及时清除口-鼻内分泌物,保持呼吸道通畅,并给予氧气吸入。③准备溶栓：卒中护士前往急诊药房取药，卒中医师与患者及家属谈话并签署溶栓知情同意书。④溶栓治疗：由2名护士相互核对rt-PA溶栓药物后再实施配药,按照使用剂量为0.9mg/kg。遵医嘱1分钟内静脉推注总剂量的10%,剩余90%在60分钟内使用注射泵泵入，最大给药剂量为90mg,记录静脉溶栓开始输注及结束时间。溶栓过程中严密监测患者生命体征、血压等，观察患者有无牙龈出血、皮肤、言语、肢体活动情况，如有异常立即报告医生进行处理。溶栓后提前电话通知CT室做好检查准备,卒中医生及护士给患者连接氧气袋、携带急救箱(内有简易呼吸器、常用急救用品)护送患者优先检查。⑤提前电话通知卒中病房、电梯工作人员，做好迎接患者的准备。医护携带急救箱安全护送患者到卒中病房。⑥转运途中共同观察患者生命体征。⑦乘专用电梯到达病房后与病房护士共同将患者过床、连接心电监护、氧气、静脉输液，并做好病房床头交接。指导患者家属在病房自助机上办理住院手续。

1.3 观察指标 ①比较两组溶栓患者急诊至抽血检验时间、急诊至CT完成时间溶栓DNt检验时间、入院至签署同意书时间。②比较两组患者治疗前、治疗后日常生活活动自理能力，使用改良Barthel评分(总分100分)，项目含有上下楼、床椅移动、吃饭、穿衣、洗澡、大小便控制等10个项目。完全自理：100分；轻度依赖：61～99分；中度依赖：41～60分；重度依赖：≤40分。

1.4 统计学方法 应用SPSS 23统计软件包进行统计分析，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2.结果

2.1 两组急诊溶栓用时比较 两组在急诊至抽血检验时间、急诊至CT完成时间、溶栓DNt检验时间、入院至签署同意书时间，经过卒中绿色通道严格控制各时间节点，观察组优于对照组，差异有显著性意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组急诊溶栓用时比较 单位：分钟

表2 两组患者治疗前后Barthel评分比较 单位：分

2.2 两组患者治疗前后Barthel评分比较 观察组治疗后Barthel评分优于对照组，差异有显著性意义(P<0.05)，见表2。

3.讨论

急性缺血性脑梗死是常见急性脑血管病，具有高发病率、高死亡率、高致残率三大特征，其发展迅速，有反复发作的特点，若患者未及时得到救治，将导致神经功能损害，影响预后。临床现阶段研究的关键和重点在于将临床疗效提升，降低死亡率[6，7]。早期静脉溶栓是临床治疗的重要方法，将血管再通迅速恢复血流灌注，尽可能在最短时间内改善患者脑缺血症状，挽救缺血半暗带，保护脑细胞，减少脑神经损伤，避免不可逆损伤，降低致残率。

优化卒中绿色通道可有效缩短急救时间，提高静脉溶栓的成功率。卒中绿色通道需要多学科协助，包括检验科、影像科、急诊科医务人员及卒中团队等多科室紧密协作，明确分工，无缝对接。通过将溶栓抢救室从病房向前移至急诊科，减少急救的环节，对需要静脉溶栓患者施行“先治疗、再缴费”的管理原则，凭卒中专用绿色通道申请单优先办理入院、检查、化验、取药等，减少排队等待时间，最大限度缩短了溶栓前院内延迟。本研究结果显示，优化卒中绿色通道流程后，患者入院后急诊至抽血检验时间、溶栓DNt检验时间、急诊至CT完成时间、入院至签署同意书明显缩短，静脉溶栓治疗日常生活自理能力Barthel评分明显提高，因此快速有效静脉溶栓治疗可提高疗效，改善患者预后。