运动疗法结合放散状冲击波对颞下颌关节紊乱病患者疗效及疼痛程度、生活质量的影响

朱玉霞 王桂芳 王秋玲 李泉 韩 冰

深圳市龙岗中心医院康复科，广东深圳518116

颞下颌关节紊乱病（temporomandibular disorders，TMD）是一种常见于30 岁左右青年，出现咀嚼肌、颞下颌关节结构功能障碍的口腔科疾病。患者大多表现为关节部位疼痛、杂音或弹响、下颌运动功能异常，其中以关节源性、肌源性以及混合性疼痛表现最为明显[1]。目前，临床上关于TMD 患者的治疗主要以改善颞下颌功能以及减轻疼痛为主，其中止痛、消炎等方式起效较慢，导致患者长期承受痛苦[2]。过往的研究发现，运动治疗能够改善患者的关节的运动幅度，增加其动态稳定性，从而再次建立关节本体感觉，改善不良姿势，对于TMD 患者的治疗具有一定的疗效[3]。体外冲击波作为一种重要的物理疗法，国际医学2016年将其作为口腔颌面疾病额治疗适应证中，该技术可以促进局部血管的扩张，提高患者体内的酶活性，产生大量的氧自由基，达到促进血管新生；此外，放散状冲击波可以刺激神经末梢组织，降低神经敏感性，阻滞神经传导功能，缓解疼痛[4-5]。本研究选取深圳市龙岗中心医院（我院）口腔科收治的78例TMD 患者为观察对象，分析运动疗法结合放散状冲击波对TMD 患者疗效及疼痛程度、生活质量的影响，旨在为临床提高TMD 患者临床疗效，改善其生活质量提供理论基础，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年4月至2020年4月我院口腔科收治的78例TMD 患者纳入本研究，按照随机数字表法将患者分为两组。对照组39例，男21例，女18例；年龄18～53 岁，平均（35.1±10.3）岁；病程3.5～48.6 d，平均（22.54±6.84） d；颞下颌关节紊乱病研究诊断标准（research diagnostic criteria for TMD，RDC/TMD）分类中15例为Ⅰa 类，24例为Ⅰb类；均实施超短波配合运动疗法。研究组39例患者中男22例，女17例；年 龄18～54 岁，平均（34.8±10.5）岁；病程3.8～49.3 d，平均病程（22.62±6.90） d；RDC/TMD 分类中14例为Ⅰa 类，25例为Ⅰb类；均实施放散状冲击波配合运动疗法。纳入标准：①符合TMD 诊断标准[6]；②单侧发病；③均为首次发病。排除标准：①合并精神类疾病；②曾有颞下颌关节手术史；③合并骨关节系统疾病。④无法配合治疗。⑤6 个月内接受其他治疗手段者。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究中所有患者均知情同意，并经我院医学伦理委员会批准。

1.2 方法

对照组39例患者均实施超短波配合运动疗法。采用五官超短波治疗仪（荷兰Enraf-Nonius 公司，批号：LAC677128），将功率设定在50 W，波长为6 m，然后把电容电极放置在颞下颌关节和皮肤相隔约3 cm 的位置，15 min/次，1 次/ d，5 次/周，连续4 周。同时再采取运动疗法：将一面镜子放于患者面前，取坐位，让其主动向前伸下颌，保持最大张口状态，再将下颌按照患侧平移、健侧平移的顺序移动，保持下颌的上下部位牙齿3 mm 左右的距离；重复这些动作，各个每个方向维持2 s，5 次为1组，5组/次，5 次/周，连续4 周治疗；并指导患者学习颞下颌关节正常休息位，纠正其不良日常习惯及不良头颈姿势。研究组均实施放散状冲击波配合运动疗法，其中运动疗法和对照组相同，放散状冲击波治疗如下：采用MP100 体外冲击波治疗仪（瑞士STORZ MEDICAL 公司，批号：22436708）实放散状冲击波治疗，根据说明书进行严格的操作，寻找到患者咀嚼过程中出现疼痛以及触压疼痛的部位，在该位置涂抹上适量的耦合剂，将探头贴于此处，设置9～12 Hz 范围的冲击波频率，1～2 bar 范围的压力，各个部位冲击1000～1500/次，治疗4 次，每5 天治疗1 次。

1.3 观察指标及评价标准

比较两组患者的临床疗效、疼痛视觉模拟评分（VAS）及生活质量。VAS 评分[7]：于空白纸上画一条长度为10 cm 的横线，横线最左端记为0，代表无痛，横线的最右端记为10，代表剧痛，由专业的康复评定人员的指导下让患者根据自身的疼痛感觉强度在横线上标记位置，作为VAS 得分。生活质量采用SF-36 量表[8]对两组患者生活质量进行评价，主要包括8 个维度，分别为生理职能、生理功能、社会功能、活力、情感职能、精神健康、躯体疼痛及总体健康，各个维度均为100 分，分数越高，其生活质量越好。疗效评定[9]：关节运动功能及疼痛感基本无变化，甚至加重为无效；关节运动基本正常，轻微疼痛感，且轻微运动弹响为有效；关节运动正常且无痛为显效，总有效率=（显效例数+有效例数）/总例数×100%。

1.4 统计学方法

应用SPSS 20.0 统计学软件进行数据分析，计量资料以（）表示，采用t检验，计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床疗效比较

研究组治疗总有效率为97.44%，高于对照组的79.49%，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者临床疗效比较[n（%）]

2.2 两组患者治疗前后VAS评分比较

两组患者治疗后，VAS 评分均低于治疗前，且研究组降低幅度更为显著，差有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者治疗前后VAS评分比较（，分）

表2 两组患者治疗前后VAS评分比较（，分）

2.3 两组患者生活质量比较

与对照组比较，研究组生活质量各维度评分均明显升高，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者生活质量比较（，分）

表3 两组患者生活质量比较（，分）

3 讨论

肌肉功能异常作为TMD 疾病过程中最主要功能障碍，患者表现出过度的咀嚼肌疲劳，导致肌肉负荷过大，肌肉能量代谢障碍，持续收缩，造成肌肉缺氧、缺血，末梢神经受压，肌肉组织堆积大量的无氧代谢产物，引发肌性疼痛[10]。此外，颞颌关节内存在大量感受器，外界的伤害性刺激可直接刺激感受器，让外周感觉神经分泌大量炎性递质和神经肽释放给周围组织，产生炎症反应；因此，尽早治疗对于TMD 意义重大[11]。目前临床上治疗TMD 大多遵循“逐步升级”的原则，一开始对于TMD 患者主要以无创伤性保守治疗为主，将缓解、消除疼痛，保存和恢复关节功能作为首要目的，所有的治疗手段均必须考虑到能否恢复关节功能及是否影响关节结构[12-13]。这种TMD 保守治疗包括口服药物、物理手段、运动疗法等为主。运动疗法能够调节自主神经系统功能，提高其自控能力，可大大缓解疼痛；同时，运动疗法能够提高机体的代谢能力，让致痛的乳酸、碳酸等物质排泄出体外，加快局部血液循环，让局部的肌肉组织得以牵伸，缓解粘连，维持其功能；此外，运动疗法可以让未受损的组织发挥代偿作用，让组织功能得到最大程度的改善[14-15]。体外冲击波作为一种机械波，聚集后可直达深部病灶，当体外冲击波进入机体的组织后，在不同介质的组织交界面产生差异化机械应力，使组织松解，促进微循环，增加细胞摄氧，从而促进成骨生成和微血管的再生，松解软组织的粘连[16]。

本研究显示，研究组治疗有效率及生活质量各维度评分均较对照组更高，差异具有统计学意义（P＜0.05）。提示放散状冲击波配合运动疗法治疗效果较好。其原因可能是放散状冲击波可刺激经络穴位，改善血液循环，改善骨折愈合环境、降低疼痛、促进功能康复；此外，体外发散式冲击波能够增加酶活性，促进氧自由基形成，促进新生血管生成[17]。两组患者治疗后，VAS 评分均明显降低，且研究组降低幅度更为显著，差异具有统计学意义（P＜0.05）。提示体放散状冲击波配合运动疗法较超短波配合运动疗法更能够改善患者的疼痛症状。原因可能是治疗时体外冲击波产生的机械信号能够转化为生物学信号，促进生长因子分泌，诱导机体释放NO 舒张血管，可促进血液的循环以及受损组织的再生，减轻炎性反应；此外，冲击波通过空化效应、机械应力效应、激活代谢效应来局部高强烈刺激人体的神经末梢组织，尤其可以高度刺激痛觉神经感受器，从而降低神经敏感性，阻滞神经传导功能，最终达到止痛的效果[18-19]。

综上所述，运动疗法结合放散状冲击波能够明显提高TMD 患者的临床疗效，降低疼痛程度，改善生活质量，值得临床推广使用。