超声引导下行改良外倒转术产妇的妊娠结局分析

罗香云 王向东 刘旖旎

深圳市盐田区人民医院超声影像科，广东深圳 518000

臀先露是产科最为常见的异常胎位，指产妇在分娩时胎儿先露部位为臀部，胎位为臀位产妇在妊娠期易发生脐带脱垂、胎膜早破、早产和胎儿宫内发育迟缓等并发症[1]。据统计，当前我国因臀位剖宫产率高达80%～90%，为降低因臀位阴道分娩或行剖宫产的风险，不断寻求更具安全性，同时可纠正异常胎位的方法，臀位外倒转术（external cephalic version，ECV）主要以手法转动胎儿，以达到将胎儿臀位纠正为头位的目的[2-3]。随着临床医学技术的发展，ECV 在联合多学科的基础上不断的改良手术方法，其中超声引导下实行ECV 更具安全性，同时提高纠正胎位成功率[4]。故本研究将对妊娠晚期胎位为臀位产妇，在超声引导下行ECV，分析其妊娠结局，以期为临床治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年5月至2020年5月于深圳市盐田区人民医院建档产检并分娩产妇作为研究对象。纳入标准：①年龄20～40 岁；②经超声确诊为单胎臀位产妇，自愿行ECV；③孕龄≥36 周；④无阴道分娩禁忌证；⑤脐带绕颈＜2 周；排除标准：①有剖宫产指征；②ECV 禁忌证者，如前置胎盘、低置胎盘、胎盘早剥[5]；③产时异常胎心或异常宫缩；④子宫畸形或胎儿畸形；⑤患精神障碍及无法配合者；⑥合并慢性心、肝、肾功能不全者。符合以上纳排标准产妇共106例，且本研究经医院医学伦理委员会批准。根据纠正胎位方法不同分为ECV组（n=49）和传统组（n=57），ECV组年龄24～34 岁，平 均（31.01±2.86）岁；平均体重指数（BMI）（26.81±5.21）kg/m2；孕龄（37.52±2.14）周；初产妇26例，经产妇23例。传统组年龄23～32 岁，平均（30.68±2.02）岁；平 均BMI（27.62±6.08）kg/m2；孕龄（37.78±2.62）周；初产妇25例，经产妇32例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 ECV组 ECV组产妇均自愿行超声引导下ECV 纠正胎位，手术以产科及超声科经验丰富医生联合完成。采用GE E8、E10 胎儿三维专用机型（上海聚慕医疗有限公司，批准文号：京械注准20182060390），使用凸阵探头C5-1、频率2～5 MHz。产妇均完善术前各项实验室检查和超声检查，确定胎儿发育状态、胎位、胎盘位置、胎心及胎儿脐血流、羊水等正常后，予行术前宣教，交代手术操作及风险，要求产妇术前空腹，充分排空膀胱，并服用抑制宫缩药物。建立静脉通道及胎心监测，产妇取仰卧位，两腿屈曲，可垫高臀部，于腹部涂抹润滑剂，在产妇无宫缩状态下，主操作医生两手分别握住胎头和胎臀，托住臀部的手朝上用力将其托出盆腔，慢慢向上推，另一只手在保持抬头俯屈的姿势向与胎臀相反方向回转，轻轻向骨盆入口推移，操作动作轻柔，并检查胎儿及孕妇反应。全程使用超声实时动态监测胎位、胎盘位置、胎心及胎儿脐血流、羊水变化，在超声引导下使臀位逐渐纠正为头位，最后经超声证实胎位为头先露则为纠正成功，观察15 min后无异常则以腹带固定。术中出现胎心异常或胎儿脐血流异常的现象，需马上停止操作，并及时吸氧和对应处理。

1.2.2 传统组 传统组采用传统胸膝卧位纠正自我胎位，具体方法：向产妇及家属讲解操作方法及目的，在进行胸膝卧位前，嘱产妇充分排空膀胱，放松腰带，松紧适宜，指导于床上做下跪姿势，双膝稍分开（与肩同宽），两小腿平放于床上，胸部贴于床面上，嘱产妇将臀部抬起，头偏向一侧，两大腿与床面或小腿保持90°垂直，两臂屈肘放在头部两侧，形成臀高头低位。每次15 分钟，每天做2 次，可于饭前、进食后2 h 或早晨起床、晚上睡前时进行。切忌饥饿或饱食状态下进行，避免造成低血糖或低血压，连续纠正1 周后，采用超声检查胎儿胎位纠正情况。

1.3 观察指标及评价标准

以超声检查结果为准，纠正后定期复查，至分娩前胎位仍为头位，超声显示胎盘位置、胎心及胎儿脐血流、羊水正常，且无并发症则为成功。观察两组产妇妊娠结局，包括剖宫产、自然分娩及阴道助产情况，并观察是否发生胎儿窘迫、产程延长、羊水浑浊、产后出血等分娩并发症。观察两组新生儿脐带脱垂、新生儿窒息、出生后1 min 及5 min 的Apgar 评分情况，内容包括：皮肤颜色、心率、反应、肌张力和呼吸五项指标，总分8～10 分为正常，4～7 分为轻度窒息，0～3 分为重度窒息[6]。最后统计ECV组产妇在超声引导下行改良ECV 操作过程中出现胎心异常、胎儿脐血流异常、早产、胎膜早破及胎盘早剥等不良反应发生率。

1.4 统计学方法

采用SPSS 21.0 统计学软件处理数据，计量资料采用两独立样本的t检验，以（）表示，计数资料采用χ2检验，以“%”表示，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组产妇胎位纠正情况比较

ECV组49例产妇中，经超声引导下行改良外倒转术后成功纠正胎位41例，成功率83.67%（41/49）；传统组57例产妇中，经传统的膝胸卧位成功纠正胎位9例，成功率为15.79%（9/57），两组纠正成功率比较，差异有统计学意义（χ2=48.725，P＜0.05）。

2.2 两组产妇妊娠结局及分娩并发症比较

ECV组剖宫产率为30.61%，明显低于传统组的77.19%，且自然分娩率为67.35%，高于传统组的17.54%，差异有统计学意义（P＜0.05）；分娩过程发生胎儿窘迫、羊水浑浊及产后出血情况比较，差异无统计学意义（P＞0.05），ECV组产程延长发生率为2.04%，明显低于传统组的15.79%，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

2.3 两组新生儿一般情况比较

两组新生儿脐带脱垂、新生儿窒息、出生1 min及5 min Apgar 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 两组新生儿一般情况比较

2.4 ECV组产妇在外倒转术中不良反应发生情况

ECV组产妇经超声引导下行改良外倒转术操作过程中出现胎心异常2例，无发生胎儿脐血流异常、早产、胎膜早破及胎盘早剥等不良反应，不良反应总发生率为4.08%。

3 讨论

臀位自然分娩时极易发生胎儿窒息、宫内意外等风险，危及产妇和胎儿安全，因此，将臀位常作为剖宫产术指征之一[7]。随着母婴安全及围产期知识的普及，越来越多的产妇均希望通过自然分娩以利于产后自身恢复和保证胎儿安全。在我国臀位外倒转技术实际应用已久，但关于该技术仍然存在不同争议，不同的母婴因素均有可能影响倒转是否成功，且操作过程中易发生胎膜早破、胎盘早剥导致早产的风险，因此许多臀位的孕妇不愿接受ECV 而更愿意选择剖宫产术[8]。近年来，随着超声及胎心监护仪的普遍使用，ECV 已不是产科医师单一操作技术，而是越来越多学科共同参与，并在此基础上加以改良，从而达到减少剖宫产率的一种有效临床介入手段[9]。

本研究选用彩色多普勒超声与原外倒转术结合，形成改良外倒转术，在ECV组产妇中纠正成功率为83.67%，远高于通过膝胸卧位纠正胎位的成功率，且在操作过程中，仅出现2例胎心异常现象，予左侧卧位和吸氧之后胎心恢复至正常，提示相对于传统的膝胸卧位来说，超声引导下ECV 纠正胎位具有显著的效果。ECV 是减少剖宫产率的一种最有效的临床介入手段，而超声检查属于无创检查，有效对母婴进行动态监测，可清楚观测到术中胎儿胎心及胎儿脐血流变化、胎盘移动位置、羊水变化、入盆程度及胎盘情况等，保证操作医师的手术视野，通过超声监测参数和胎心监护保障手术安全性，因而在超声引导下行ECV 大大提高纠正成功率[10-11]。通过比较不同纠正方法产妇妊娠结局及分娩并发症，结果显示，超声引导下ECV 产妇的剖宫产率以及分娩过程产程延长的发生率均低于膝胸卧位产妇。胸膝卧位是外界干预纠正胎位方法之一，通过卧位使胎儿头部与背部形成弧面，改变胎儿重心方向时其自行滑动至正常胎位，此方法经济方便，除此之外，未孕产妇亦可通过该训练改变子宫的位置，缓解疼痛症状，增加自然怀孕的概率。但该方法是在医护人员指导下产妇自行操作，但操作的不可控因素较多，且过程较长，当产妇出现不适时，便难以长期坚持下去，因此胸膝卧位产妇自行纠正胎位的成功率较低，从而便增加了剖宫产率[12-13]。虽然ECV 技术使得产妇有更高的臀位纠正成功率，但仍存在一定的危险性，一旦在实施外倒转术过程中发生胎盘早剥、胎儿窘迫、胎膜早破等，必须及时终止妊娠，也因此导致胎儿早产，易使胎儿肺部发育不成熟、存活率低等现象[14]。目前ECV技术仍有待提高，但在超声引导下改良的E C V成功率已有明显提升，ECV 有赖于超声技术及产科相关技术等多学科的共同参与，还应对胎儿进行超声的充分评估，排除有可能影响操作成功的因素，才能进一步提高成功率[15]。

综上，与胸膝卧位纠正方法比较，超声引导下改良的ECV 临床成功率更明显，降低剖宫产率及减少分娩并发症，从而提升自然分娩率，改善新生儿围生期质量。