针刺在脊椎麻醉下剖宫产术中对子宫收缩的影响

赵芯英 陈巧月 万晓英

甘肃省酒泉市第二人民医院麻醉科，甘肃酒泉 735000

近年来高危、高龄、肥胖、多胎孕妇增多，剖宫产率增加，剖宫产术中出血及各种并发症增多。缩宫素是促进子宫收缩、防治子宫出血的首选药物，但其导致的不良反应给产妇健康带来很大的负面影响，最常见的不良反应表现为过敏性休克、胸闷、呼吸困难、寒战、头晕等，多为速发型[1]。有研究表明，剖宫产术中应用缩宫素可出现血压下降，心率增快，与药物剂量呈正相关，静脉应用缩宫素较肌注缩宫素更明显[2-3]。对于椎管内麻醉平面较高导致低血压、心动过缓、伴有大出血的剖宫产产妇，当静脉使用大剂量缩宫素时，会产生严重顽固的低血压，甚至可发生心跳骤停[4]。传统医学针刺技术，有促进子宫收缩，减少产后出血量，加快子宫复旧的作用[5]。为探讨母婴剖宫产术中更安全舒适，本研究将针刺疗法应用到剖宫产术中，收到良好效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究经甘肃省酒泉市第二人民医院（我院）医学伦理委员会审核批准，患者及家属均签署知情同意书。选取我院2018年1月至2020年1月脊椎麻醉下行剖宫产产妇120例，均为足月，麻醉ASA 分级Ⅰ～Ⅱ级。采用简单随机抽样法分为针刺组（n=60）和缩宫素组（n=60）。既往体健，心、肺、肝、肾功能无异常，各项检验指标正常。排除标准：术前合并肺部及心脏疾病，并发其他严重精神疾病、严重躯体障碍、药物或酒精依赖、血小板计数及出凝血功能异常。两组患者年龄、身高、体重等一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1。

1.2 麻醉方法

麻醉前不用术前药，产妇入手术室连接心电监护仪，持续监测血压（BP）、心电图（ECG）、心率（HR）、脉搏血氧饱和度（SpO2）。预防大出血，建立快速输液输血通道，静滴复方乳酸钠，给予面罩吸氧。麻醉方法采用脊椎麻醉，注入重比重0.5%布比卡因12.5 mg，注药毕患者仰卧位，左倾30 °，麻醉平面控制在最高不超过T6。产科医生开始皮肤消毒的同时进行针刺治疗，针刺组：麻妥后取0.25 mm×40 mm无菌针灸针，选穴：合谷、内关、足三里、三阴交（均双侧）直刺进针深度5～15 mm，行提插捻转手法，平补平泻，合谷、内关留针30 min，每5 分钟行针1次，足三里、三阴交不留针。胎儿取出后子宫肌注缩宫素（马鞍山丰原制药，国药准字H34020474）20 U。缩宫素组：胎儿取出后缩宫素20 U 子宫肌注，复方氯化钠500 ml 加缩宫素20 U 静脉滴注。两组若遇到子宫收缩不佳时追加缩宫素10 U 子宫肌注，或米索前列醇400 μg 舌下含服，根据子宫收缩及出血情况酌情使用欣母沛。

1.3 观察指标及评价标准

一般情况下，麻醉后至胎儿娩出需要5～10 min，最长不超过15 min。胎儿娩出后立即给予缩宫素治疗，缩宫素肌内注射3～5 min 起效，静脉滴注立即起效，15～60 min 内子宫收缩的频率与强度逐渐增加，然后稳定，半衰期一般为1～6 min。剖宫产手术时间平均约45 min 左右。根据麻醉起效时间、胎儿娩出时间和缩宫素最大作用有效时间，选择麻醉后5、15、30、45 min 四个时间点记录平均动脉压（MAP）和HR，分别观察针刺和缩宫素两组对循环的不同影响；观察并记录产妇子宫收缩情况，记录术中出血量以及缩宫素及升压药、其他辅助用药使用情况,术中发生低血压，应用血管活性药物去甲肾上腺素，发生恶心呕吐时应用胃复安，子宫收缩不良出血遵术者医嘱，追加缩宫素和（或）米索前列醇，当子宫收缩不良出血较多大于400 ml，宫体肌注欣母沛。记录恶心呕吐、胸闷心悸、呼吸困难等不良反应发生情况。

1.4 统计学处理

采用SPSS 22.0 统计学软件进行数据统计分析。计量资料以（）表示，采用t检验，计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术中血流动力学比较

针刺组麻醉后5 min MAP 和HR 与缩宫素组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；针刺组麻醉后15、30、45 min MAP 和HR 优于缩宫素组（P＜0.05），见表2。

2.2 两组产妇术中出血量及追加药物使用情况比较

两组产妇术中出血量、欣母沛、米索前列醇片、胃复安使用量比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组产妇缩宫素、去甲肾上腺素使用量比较，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表1 两组产妇一般资料比较

表2 两组患者MAP和HR比较（）

表2 两组患者MAP和HR比较（）

表3 两组产妇术中出血量及追加药物使用情况比较（）

表3 两组产妇术中出血量及追加药物使用情况比较（）

表4 两组产妇不良反应比较[n（%）]

2.3 两组产妇不良反应比较

两组患者出现恶心呕吐、胸闷心悸、头痛、皮疹或皮肤潮红、呼吸困难、过敏性休克等方面比较，其中缩宫素组发生过敏性休克1例，缩宫素静脉滴注2 min 后出现面色苍白，口唇发绀，气短气急，皮肤红斑，血压下降，意识模糊，立即给予面罩加压给氧，立即更换复方氯化纳快速补液，0.1%注射液肾上腺素1 mg、地塞米松10 mg 静脉推注，5 min 后追加肾上腺素0.5 mg，苯海拉明20 mg 肌注，10 min 后生命体征平稳，20 min 后皮肤红斑渐消退，病情平稳。两组不良反应总发生率比较，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

3 讨论

急诊剖宫产较多的是因阴道试产失败改为手术，均有产程延长、子宫收缩乏力等因素，往往术中出血较多，势必增加缩宫素使用量。胎儿取出时若子宫不收缩，会瞬间发生产妇大出血，危急生命。相关医学数据统计发现，剖宫产术后因子宫收缩乏力，产后出血的发生率明显高于正常阴道分娩[6]。缩宫素不良反应发生时间在15 min 以内的占40.48%，累计器官-系统以全身性损害最多（52.14%），呼吸系统次之（13.57%）[7]。因此，术中使用缩宫素应严格遵循说明书用法用量，必须根据病情慎重规范使用。

本研究将针刺方法应用到椎管内麻醉剖宫产手术当中，MAP 和HR 更稳定，术中子宫收缩药物、血管活性药物使用量明显减少（P＜0.05），术中产妇不良反应总发生率降低（P＜0.05）。表明针刺疗法在促进子宫收缩、防治子宫出血方面，具有显著效果。现代医学研究认为，前列腺素PGF2a 可以作用于螺旋小动脉壁上的PGF2a 受体，引起子宫平滑肌痉挛性收缩，子宫内膜中前列腺素（PG）含量的增高是引起子宫平滑肌细胞痉挛性收缩的主要因素[8]。针刺具有对大鼠子宫平滑肌的调节效应，缓解子宫平滑肌的异常收缩状态，改善子宫的顺应性，其效应机制是通过调节PGF2a 浓度、调节子宫靶器官的阿片肽受体水平有关[9-10]。钙离子是常见的细胞内第二信使，在细胞兴奋增殖及收缩等细胞反应中起重要作用，肌浆网释放钙离子会引起肌肉收缩。针刺可使血清内钙离子含量发生变化[11]，这与针刺的选择性双向调节功能有关[12-13]。

传统医学针刺疗法历史悠久，应用到剖宫产术中发挥独特作用，不仅表现出镇痛麻醉的效果，而且对促进患者术后子宫复旧、功能恢复具有重要意义[14-15]。本研究存在许多不足之处，目前，针刺促进子宫收缩的方法，尤其是在脊椎麻醉状态下、剖宫产术中文献报道很少，大样本随机对照研究参考很少，经验交流不足，可能缺乏很多客观性。但本研究还是在一定程度上对探求针刺技术在剖宫产术中对子宫收缩的疗效和安全性方面提供了依据。

综上所述，在脊椎麻醉下行剖宫产术中应用传统医学针刺穴位，进行双向调节，使患者循环稳定，促进子宫收缩，减少缩宫素使用量，降低副作用，有利于术后快速康复。本研究样本量小，观察时间短，观察内容少，针刺对循环、呼吸、凝血、内分泌等多方面的作用仍有待进一步研究。