不同类型镇痛药复合丙泊酚用于人工流产术的效果分析

易艳萍

广州市妇女儿童医疗中心麻醉科，广东广州 510623

丙泊酚静脉用药后镇静作用起效快，半衰期短，不干扰机体的内分泌功能，体内蓄积少，常用于人工流产术的麻醉，但丙泊酚麻醉无镇痛作用，术中易出现肢体乱动，随着给药剂量的增加，对呼吸循环的抑制逐渐增加，导致苏醒时间和离院时间延长[1]。人工流产术后患者因子宫收缩致下腹部疼痛的发生率较高，甚至有部分患者疼痛剧烈，无法忍受。而疼痛、恶心呕吐是日间手术术后的常见并发症，是延迟出院的主要原因[2]。镇痛药复合丙泊酚能加强术中镇痛、减少丙泊酚用量，减轻术后下腹部疼痛，减少不良反应的发生率，提高术后患者舒适度。本研究探讨三种不同类型的镇痛药复合丙泊酚在无痛人工流产手术中的优势，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究已获广州市妇女儿童医疗中心（本院）医学伦理委员会批准，患者签署知情同意书。2019年10—12月在本院预约行静脉全身麻醉人工流产的患者，进行前瞻性研究。纳入标准：美国麻醉师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）分级为Ⅰ～Ⅱ级，年龄20～35 岁，身高155～170 cm，体重指数（BMI）＜25 kg/m2。排除标准：瑞芬太尼、丙泊酚、凯纷与布托啡诺过敏史；患有甲状腺功能亢进、高血压、糖尿病、精神性疾病病史。抽取其中孕6～8 周的患者共180例，完全性随机分为三组（每组各60例）为1 μg/kg 瑞芬太尼复合丙泊酚（A组）、1 mg/kg 氟比洛芬酯复合丙泊酚（B组）和0.02 mg/kg 布托啡诺复合丙泊酚（C组）。三组患者年龄、BMI、基础平均动脉压（MAP）、基础心率（HR）比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。

表1 三组患者一般情况比较（，n=60）

表1 三组患者一般情况比较（，n=60）

1.2 麻醉方法

所有患者术前严格禁食6 h，禁饮4 h。入室后开放上肢静脉通道，输注乳酸钠林格液（石家庄四药有限公司，国药准字H20044961，批号：1903071703）10 ml/（kg·h），鼻导管吸氧3～5 L/min，监 测HR、MAP、呼吸频率（RR）、血氧饱和 度（SPO2）、心电图（ECG）。配备人工呼吸囊、麻醉机、气管插管等急救设备及药品。A组1 μg/kg瑞芬太尼（人福药业，国药准字H20030197，批号：90A12011）、B组1 mg/kg 氟比洛芬酯（北京泰德制药股份有限公司，国药准字H20041508，批号：2E1197）、C组0.02 mg/kg 布托啡诺（江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H20143106，批号：191102BP）静脉滴注后，给予1.5～2 mg/kg 丙泊酚（北京费森尤斯卡比医药有限公司，国药准字J20160098，批号：16NN5135），术中如出现体动追加0.5 mg/kg 丙泊酚。SpO2＜94%时托起患者的下颌，出现明显呼吸抑制时给予人工呼吸囊或麻醉机辅助呼吸；如出现皮肤过敏反应给予10 mg 地塞米松（白云山天心制药厂，国药准字H44022090，批号：191002）静脉滴注；如心率低于50 次/min，给予0.5 mg 阿托品（天津金耀药业有限公司，国药准字H12020382，批号：1910251）静脉滴注。所有患者术后观察至少2 h，完全清醒后在家属陪同下一起离院。

1.3 监测指标

记录术中丙泊酚总用量、手术时间、苏醒时间、术后2 h 阴道出血量；记录诱导后、手术开始时、苏醒时患者的HR、RR、MAP、SpO2；记录患者术后30 min、1 h、2 h 舒适度（BCS）评分[3]（BCS 评分标准：持续疼痛为0 分；安静时无痛，深呼吸或咳嗽时疼痛严重为1 分；平卧安静时无痛，深呼吸或咳嗽时轻微疼痛为2 分；深呼吸时亦无痛为3 分；咳嗽时亦无痛为4 分）。记录术后恶心呕吐、头晕、呼吸抑制、皮疹等不良反应。

1.4 统计学方法

应用SPSS 22.0 统计学软件进行数据分析，符合正态分布的计量资料以（）表示，组间比较采用单因素方差分析，方差齐时组间比较采用SNK法，非正态分布或方差不齐时组间比较用Dunnett-t法；计数资料以[n（%）] 表示，采用χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组患者术中丙泊酚总量、手术时间、苏醒时间、术后2 h阴道出血量的比较

三组患者在手术时间、术后2 h 阴道出血量比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；与A组、C组比较，B组丙泊酚总用量更多（P＜0.05），B组的苏醒时间更长（P＜0.05），见表2。

表2 三组患者丙泊酚总量、手术时间、苏醒时间、术后2 h阴道出血量比较（）

表2 三组患者丙泊酚总量、手术时间、苏醒时间、术后2 h阴道出血量比较（）

注：与A组、C组比较，*P ＜0.05

表3 三组患者诱导后、手术开始时、苏醒时的MAP、HR、RR、SPO2的比较（，n=60）

表3 三组患者诱导后、手术开始时、苏醒时的MAP、HR、RR、SPO2的比较（，n=60）

注：与A组、C组比较，*P ＜0.05；与B组、C组比较，#P ＜0.05

2.2 三组患者诱导后、手术开始时、苏醒时的MAP、HR、RR、SPO2的比较

三组患者在苏醒时的HR、MAP、RR、SPO2比较，差异无统计学意义（P＞0.055）；在诱导后、手术开始时，B组的MAP 更低于A组、C组（P＜0.05）；在诱导后、手术开始时，A组的HR、RR慢于B组、C组，SPO2低于B组、C组（P＜0.05）。见表3。

2.3 三组患者在不同时期的BCS评分的比较

术后30 min、术后1 h、术后2 h，A组BCS 评分低于B组、C组（P＜0.05）。见表4。

表4 三组患者术后BCS评分比较（，分）

表4 三组患者术后BCS评分比较（，分）

注：与B组、C组比较，*P ＜0.05

2.4 三组患者术后不良反应比较

三组患者术后均未发生呼吸抑制，A组术后恶心、呕吐发生率（18.333%，11/60）高于B组（3.333%，2/60）、C组（8.333%，5/60）（χ2=143.393，P=0.000）；B组皮疹发生率（16.667%，10/60）高于A组（1.667%，1/60）、C组（3.333%，2/60）（χ2=160.666，P=0.000）。

3 讨论

目前日间手术离院标准多采用改良麻醉后离院评分系统，其根据生命体征、活动状态、疼痛、恶心呕吐和手术出血这5 项来进行评分，满分为10 分，≥9 分达到离院标准[2]。静脉全身麻醉下行人工流产术的患者要求术后舒适、无痛、安全，且能当天出院。因此麻醉药物需在术中、术后有镇痛、保证生命体征平稳、能缓解焦虑、术后苏醒快等作用。

布托啡诺镇痛效果是吗啡的5～8 倍，瑞芬太尼镇痛效果是吗啡的75～125 倍，从而可算出瑞芬太尼的镇痛效果是布托啡诺的16～25 倍。氟比洛芬酯50 mg 能有效抑制人工流产术后子宫收缩引起的下腹痛，抑制了前列腺素的释放[4]。因此本试验设计为相同镇痛效果的瑞芬太尼与布托啡诺的药量、和常用药量的氟比洛芬酯对人工流产术的麻醉效果及术后舒适度的对比。

瑞芬太尼是一种μ 受体激动剂，起效快、作用时间短、镇痛强度大；因瑞芬太尼结构中含有酯键，易被血浆和组织中的非特异性酯酶代谢降解，其代谢不受肝、肾功能的影响，故具有心血管功能稳定、无组胺释放、术后苏醒快等优点[5]，是人工流产术麻醉的理想药物。本研究中A组中丙泊酚用量比B组少，但在诱导和手术开始时与B组、C组比较，A组的HR、RR 更慢，SPO2更低，因为瑞芬太尼有呼吸抑制（多表现为呼吸暂停，手控呼吸后缓解）和减慢心率的作用[6]；另瑞芬太尼还有眩晕、恶心、呕吐等不良反应[7]，正如本研究中的A组术后恶心、呕吐发生率高于B组、C组。瑞芬太尼的时-量相关半衰期非常稳定，即使连续输注8 h 以上，也只有3 min 左右，但对术后没有镇痛作用[8]，本研究中发现在术后30 min、术后1 h、术后2 h 与B组、C组比较，A组BCS 评分最低（P＜0.05）。

氟比洛芬酯是一种环氧化酶抑制剂，可降低环氧化酶活性而抑制前列腺素合成，阻断外周伤害性信号传导至高位中枢，进而钝化中枢疼痛敏性[4]，适用于轻-中度疼痛。在伤害性刺激发生前进行超前镇痛，可使外周、中枢痛觉神经钝化而减轻疼痛[9]。在本研究中，与A组、C组比较，B组丙泊酚总用量多（P＜0.05），B组的苏醒时间更长（P＜0.05）；在诱导后、手术开始时与A组、C组比较，B组的MAP 更低（P＜0.05），说明氟比洛芬酯的镇痛效能比瑞芬太尼、布托啡诺弱，术中要用更多量的丙泊酚来增加效果，从而导致术中出现低血压和苏醒时间延长，但术后舒适度高于A组。另本研究中发现B组皮疹发生率高于A组、C组。杨英等[10]研究发现，脂肪乳注射液所致药物不良反应中，过敏反应最常见。

布托啡诺是一种人工合成的混合型阿片受体激动-拮抗剂，主要激动κ 受体抑制内脏痛[11]；对μ 受体具有激动和拮抗双重作用。Pasternak 等[12]采用特异κ 受体激动药和基因敲除研究表明，布托啡诺对内脏痛有抑制作用，且无呼吸抑制、成瘾和胃肠道蠕动抑制作用，能减轻或消除因激动μ 受体引起的呼吸抑制、瘙痒、恶心、呕吐等不良反应[13]。因此本研究中C组术中血压、心率及SPO2平稳，术后瘙痒、恶心、呕吐并等发症少。围术期患者存在的紧张、焦虑、恐惧等不良情绪又可加重疼痛[14]，而布托啡诺还具有镇静作用[15-16]，能有效减轻或消除患者的焦虑和躁动，正如本研究中发现C组中的BCS 评分最高。

综上所述，相较于瑞芬太尼和氟比洛芬酯，混合型阿片受体激动-拮抗剂的布托啡诺复合丙泊酚联合应用于人工流产术的麻醉时效果更好，术中丙泊酚的用量较少，苏醒时间加快，术中生命体征更平稳、术后不良反应较少，患者术后舒适度最高。