中西医结合分阶段治疗肛周坏死性筋膜炎疗效观察

宋金忠，魏少兴,李 青，葛 焱，王书奇，马晓波，李凤燕，许建成，赵鹏飞，张天朋，梅宁宁

(1. 河北省石家庄市中医院，河北 石家庄 050051；2. 邢台市人民医院，河北 邢台 054000；3. 河北以岭医院，河北 石家庄 050091；4. 石家庄市长安区医院，河北 石家庄 050011；5. 河北省中医院，河北 石家庄 050011)

坏死性筋膜炎又称Fournrier’s 综合征，是一种少见的主要累及深浅筋膜的严重软组织感染，好发于颈部、背部、腹壁及肛周会阴部等。肛周坏死性筋膜炎又称Fournrier’s坏疽，是一种主要以肛周及会阴三角区筋膜坏死为特征的感染性疾病，其约占坏死性筋膜炎总数的25%[1]。肛周坏死性筋膜炎的发病与多种细菌感染有关，致病菌可导致肛周及会阴三角区的软组织发生严重感染，主要侵犯皮下组织和筋膜层，但不影响感染部位的肌肉组织，如果得不到及时控制,可导致中毒性休克，严重者还可引发多器官功能衰竭，进而死亡[2-4]。肛周坏死性筋膜炎男女均可发病，但以男性多见，凡是可引起患者免疫力低下的基础疾病均有导致坏死性筋膜炎的可能。近年来，随着恶性肿瘤、免疫性疾病及糖尿病患者的增多，肛周坏死性筋膜炎的发病率呈现出上升的趋势，给社会及患者家庭带来了较重的经济负担。本研究观察了中西医结合治疗肛周坏死性筋膜炎患者的疗效，探讨该治疗方法的应用价值，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2017年1月—2019年6月石家庄市中医院及本课题合作医院收治的106例肛周坏死性筋膜炎患者，均符合《肛周坏死性筋膜炎的诊断及治疗》[5]中相关诊断标准和《中医外科学》[6]中热毒炽盛辨证诊断标准；入组前患者或委托人均签署治疗知情同意书；本临床研究经过石家庄市中医院医学伦理委员会讨论审批同意。排除合并严重的心、肝、肾等系统性疾病者，表达障碍及精神疾病患者，合并结核病、血液系统疾病、严重的免疫性疾病者，肝肾功能损伤者，先天性心脏病者，依从性较差者。采用随机数字表法将纳入患者分为2组：对照组53例，男46例，女7例；年龄26～67(46.3±5.7)岁；病程1～6(3.2±1.1)d。观察组53例，男48例，女5例；年龄25～68(48.5±5.3)岁；病程1～5(3.0±0.9)d。2组患者一般资料比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。

1.2治疗方法 2组患者均采用手术加药物治疗。

1.2.1手术方法 2组手术方法相同，术前常规禁食水6 h，手术区域皮肤准备，病情允许者给予清洁灌肠，监测心电指脉氧，给予椎管内麻醉(骶管麻醉、腰麻或腰硬联合麻醉)，待麻醉成功后，患者取膀胱截石位，充分暴露病变部位，术野碘伏消毒，铺无菌洞巾，于肛周红肿处，根据肛周及会阴部皮纹方向做多切口，进行充分清创、引流，留取脓性分泌物标本做细菌培养，切口范围应跨过正常组织，各切口间要保留一定宽度的皮桥，切口深度要达到筋膜层，尽量一次清除各切口及皮桥下坏死组织，直到出现正常组织为止，分别用稀释后的过氧化氢溶液及甲硝唑氯化钠注射液交替反复冲洗脓腔，最后生理盐水冲洗脓腔，各切口间挂橡皮条，进行浮线引流，无菌敷料覆盖包扎；术后密切观察患者病变部位病情变化，必要时可行再次或多次清创术。

1.2.2术后处理方法 术后早期，2组患者均静点注射用亚胺培南西司他丁钠和甲硝唑氯化钠注射液抗感染治疗2周，均每8 h 1次，治疗期间密切监测患者的生命体征及各项生化指标，并根据患者细菌培养及药敏试验结果及时调整抗生素种类；患者术后均进食富含蛋白质、维生素及高热量的易消化食物，病情严重、全身情况不佳者可给予肠外营养支持治疗，待患者全身情况好转后改为肠内营养，同时及时纠正患者的水电解质紊乱、酸碱失衡等情况，监测肝肾功能，避免应用大剂量抗生素造成菌群失调而引起的真菌感染；若患者合并糖尿病，则监测六段血糖，根据血糖结果及时调整降糖药物用量，必要时应用胰岛素强化治疗。在此基础上，对照组采用碘伏液灌洗创面，并将碘伏纱条覆盖于创面，每天换药2～3次。观察组应用清热解毒联合益气养阴法分阶段治疗，具体方法[4]：前期(术后第1～2周)患者热毒炽盛，治疗以清热解毒为主，采用复方黄柏液灌洗创面，并用复方黄柏液纱条覆盖于创面，每天换药2～3次，并配合清热解毒黄连解毒汤口服，组方：黄连12 g、黄柏10 g、黄芩10 g、栀子10 g，便秘者可加大黄10 g以泻下实热，1剂/d，加水煎煮，弃渣留汁浓缩至200mL，早晚各温服100mL；后期(术后第3～4周)患者热退津伤气虚，治疗以益气养阴、扶正固本为主，采用八珍汤加减口服，组方：人参10 g、茯苓12 g、白术12 g、当归15 g、白芍15 g、川芎10 g、熟地黄12 g、炙甘草6 g、麦冬15 g、黄精12 g，心悸失眠者加酸枣仁15 g、柏子仁12 g，胃弱者可加鸡内金12 g、焦山楂10 g、焦神曲10 g、炒麦芽10 g，1剂/d，煎煮取汁200 mL，早晚各温服100 mL。2组患者服药期间忌食寒凉、辛辣油腻食物，均治疗4周。

1.3观察指标 ①肛周疼痛程度：分别于治疗前及治疗4周后利用视觉模拟评分法(VAS)[4-7]判定，分值0～10分，0分为无痛，1～3分为轻度疼痛，4～6分为中度疼痛，7～10分为重度疼痛。②理化指标：分别于治疗前、治疗2周后及治疗4周后抽取2组患者静脉血，测定超敏C反应蛋白(hs-CRP)、白细胞(WBC)、血红蛋白(Hb)、白细胞介素-8(IL-8)、白细胞介素-13(IL-13)水平。③肛周水肿情况：参照文献[4,8]标准评定。优秀：肛缘无水肿；良好：肛缘有水肿但≤1/4；尚可：肛缘水肿≤1/2但>1/4；较差：肛缘水肿>1/2。④临床疗效：参考文献[4]制定评定标准。显效：患者临床症状消失，理化指标均恢复正常，且创面完全愈合；有效：患者临床症状及理化指标均明显改善，创面基本愈合；无效：上述均无变化或加重。总有效=显效+有效。⑤记录2组患者腐肉脱落时间、创面愈合时间、住院时间。

1.4统计学方法 采用SPSS 13.0统计软件处理数据。计数资料用2检验；计量资料符合正态分布，组内比较采用配对样本t检验，组间比较采用独立样本t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.12组治疗前后肛周疼痛程度比较 2组患者治疗前VAS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗4周后，2组患者VAS评分均明显降低(P均<0.05)，且观察组明显低于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 2组肛周坏死性筋膜炎患者治疗前后肛周疼痛程度VAS评分比较分)

2.22组患者治疗前后理化指标比较 2组患者治疗前hs-CRP、WBC、Hb、IL-8、IL-13水平比较差异均无统计学意义(P均>0.05)；治疗2周后和治疗4周后，2组患者hs-CRP、WBC、IL-8水平均明显降低，Hb、IL-13水平均明显升高，且观察组患者hs-CRP、WBC、IL-8水平均明显低于对照组，Hb、IL-13水平均明显高于对照组，差异均有统计学意义(P均<0.05)。见表2。

表2 2组肛周坏死性筋膜炎患者治疗前后hs-CRP、WBC、Hb、IL-8、IL-13水平比较

2.32组患者治疗4周后肛周水肿情况 治疗4周后，观察组患者肛周水肿情况明显轻于对照组(Z=7.013，P=0.001)。见表3。

表3 2组肛周坏死性筋膜炎患者治疗4周后肛周水肿情况比较 例(%)

2.42组患者临床疗效比较 治疗4周后，观察组和对照组总有效率分别为94.3%和81.1%，观察组明显高于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 2组肛周坏死性筋膜炎患者治疗4周后临床疗效比较 例(%)

2.52组治疗后临床恢复相关指标比较 观察组患者创面腐肉脱落时间、创面愈合时间、住院时间均明显短于对照组(P均<0.05)。见表5。

表5 2组肛周坏死性筋膜炎患者临床恢复相关指标比较

3 讨 论

肛周坏死性筋膜炎是一种由多种细菌混合感染引发的严重的肛周感染性疾病，致病菌包括大肠埃希杆菌、念珠菌、梭状芽孢菌、葡萄球菌、链球菌等。患者发病初期常以局部皮肤发热、肛周及前阴肿胀、瘙痒等为主要表现，不易诊断，随着病情进展，致病菌引起病变部位浅深静脉炎症反应，导致局部淋巴管血管栓塞，使局部淋巴及血液循环障碍，导致局部组织大面积坏死，进而引发全身中毒症状，可出现按压肛周会阴部存在握雪感、并可闻及捻发音等特异性表现。本病一旦明确诊断，应尽早治疗，主要包括及时手术清创、有效抗感染、营养支持、对症治疗等[4，9-12]。

肛周坏死性筋膜炎属于中医学“烂疔”“肛疽”“脱囊”等范畴，其发生多与久病体虚、邪毒入侵有关，其病机主要为正气亏虚，热毒炽盛，正不胜邪，内陷于里，治疗前期应以清热解毒为主，后期应以扶正固本、益气养阴为主[13-14]。本研究对肛周坏死性筋膜炎患者进行分阶段治疗，术后前期主要为热毒炽盛证，在常规处理基础上加用黄连解毒汤口服，配合复方黄柏液冲洗脓腔及复方黄柏液纱条外敷伤口。待治疗1～2周后，患者感染控制，热毒消减，出现面色萎黄、气短乏力、饮食减少等气血津液亏虚症状，此时改清热解毒法为益气养阴补血法，应用八珍汤加减口服。黄连解毒汤方中黄连泻心火为君，兼泻中焦之火，且黄连对金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌、大肠杆菌、绿脓杆菌、伤寒杆菌等均有抑制作用，并可提高机体对细菌内毒素的耐受能力，有抗炎、解热、抗血小板聚集作用[15]；黄芩清肺热，泻上焦之火为臣，且黄芩对绿脓杆菌、金黄色葡萄球菌、痢疾杆菌有抑制作用，黄芩苷有抗内毒素作用，能减轻内毒素对细胞膜结构的损伤[15]；黄柏泻下焦之火，栀子通泻三焦之火，导热下行，合为佐使，其中栀子对金黄色葡萄球菌、淋球菌、脑膜炎双球菌有不同程度的抑制作用，并具有抗炎、降温、解热作用[15]；黄柏与黄连有相似的抗菌作用，对金黄色葡萄球菌、伤寒杆菌、溶血性链球菌等多种致病菌有抑制作用[16]。故口服黄连解毒汤可清热解毒，辅助抗感染，减轻炎症反应。复方黄柏液主要成分包括黄柏、金银花、连翘、蒲公英及蜈蚣，其中黄柏可清热燥湿、泻火解毒；金银花、连翘、蒲公英均具有清热解毒、消肿散结之效；蜈蚣除有解毒散结之效外，还具有攻毒止痛之功；上述药物搭配使用，具有祛腐生肌、解毒消肿之功效，且蒲公英、金银花、黄柏的有效成分对甲型链球菌、乙型链球菌、白色葡萄球菌、金黄色葡萄球菌等多种致病菌均具有良好抑制作用[13-14，17]。相关研究显示，复方黄柏液能够有效降低机体炎症反应程度，提升非特异性免疫力和加强单核巨噬细胞吞噬能力等，具有加速疮口愈合和抗感染作用[13，17-18]。八珍汤是四君子汤加四物汤的合方，两方分别为补气与补血诸方之首，合二为一，则兼有补气补血之效，其组方中人参与熟地共为君药，共奏益气养血之功。白术、茯苓、当归、白芍共为臣药，其中白芍、当归可养血和营，协助熟地滋养心肝，茯苓、白术可健脾渗湿，协助人参益气补脾。川芎为佐药，具有活血行气之功，防止熟地、当归、白芍滋腻碍胃；炙甘草具有益气和中之功，还可调和诸药，为使药；麦冬、黄精、鸡内金、焦三仙合用具有养阴生津、健脾助运之效。总览全方，有气血双补、化瘀健脾之效，能改善创面血液循环，提高患者机体造血功能，促进生肌长肉，还可提高患者的机体免疫力[13，19-21]。本研究结果显示，与对照组相比，观察组的总有效率更高，VAS疼痛评分更低，肛缘水肿情况更轻，创面腐肉脱落时间、创面愈合时间、住院时间更短，表明中西医结合分阶段治疗肛周坏死性筋膜炎临床效果显著，可明显减轻患者肛周疼痛及肛缘水肿，加速创面愈合。

WBC的主要作用是吞噬细菌及防御疾病，一旦机体受到细菌侵袭，白细胞计数将迅速升高；Hb可反映机体贫血情况；hs-CRP、IL-8、IL-13是评价全身性炎症反应的指标，可准确反映机体炎症反应发生情况。本研究结果显示，治疗后观察组患者hs-CRP、WBC、IL-8水平均明显低于对照组，Hb、IL-13水平均明显高于对照组，说明清热解毒联合益气养阴法分阶段治疗可有效改善肛周坏死性筋膜炎患者贫血情况，明显减轻机体炎症反应。

综上所述，西医手术、抗感染治疗配合中医清热解毒及益气养阴法分阶段治疗肛周坏死性筋膜炎疗效确切，可明显减轻患者肛周疼痛、水肿及机体炎症反应，改善患者贫血情况，加速创面愈合，缩短住院时间。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。