高频超声对α-硫辛酸联合中药封包治疗糖尿病周围神经病变的疗效评估

胡 培，郑光美，董正森，薛 锐，丁洪成，孙德姣，肖 彬

（十堰市人民医院（湖北医药学院附属人民医院）1.超声影像中心，2.麻醉科，3.内分泌科，湖北 十堰442000）

糖尿病周围神经病变（diabetic peripheral neu⁃ropathy，DPN）是糖尿病（diabetes mellitus，DM）患者常见并发症，如不早期诊断和干预，将会严重影响患者生活、威胁患者健康［1］。因此，在本病初期给予及时的诊治，可促进DPN 患者神经损伤的恢复，这对于DPN 患者具有十分重要的意义。目前，临床上对DPN 的治疗尚以对症治疗为主，如合理降糖、改善血供、营养神经等［1］。相关学者研究认为硫辛酸作为一种抗氧化剂可用于治疗DPN，其能多途径减缓神经损害，从而有效改善或消除DPN，但其疗效尚未得到临床证实。近年来，已有研究证实中药热敷疗法在DPN 中具有较好临床治疗效果［2］。若将上述两种方案联合引入DPN 治疗中，可发挥中药及抗氧化剂各自的优势，或可解决DPN 治疗方面的难题。本课题组近年来致力于DPN 的诊断与相关因素等研究［3］，并为DPN 的筛查与随访提供新的联合诊断方法［4］。本研究为DPN 诊疗体系的进一步完善，课题组尝试应用α-硫辛酸联合中药封包治疗DPN，并利用高频超声、神经传导速度以及血清学检查综合评估该联合用药的疗效，为临床改善糖尿病神经损伤患者预后，提高生存质量提供必要帮助。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2018 年12 月～2019 年12 月入院的110 例DPN 患者，均符合纳入标准及排除标准。根据不同的治疗方案分为观察组和对照组，其中观察组55例，男性29 例，女性26 例，年龄（55.13±5.29）岁，病程（10.23±2.16）年，BMI（23.9±1.21）kg/m2，收缩压（137.29±20.10）mmHg，舒 张 压（86.25±10.20）mmHg；对 照 组55 例，男 性30 例，女 性25 例，年 龄（53.46±4.15）岁，病程（9.97±1.98）年，BMI（23.5±1.17）kg/m2，收缩压（133.43±18.17）mmHg，舒张压（82.64±9.27）mmHg。两组在性别、年龄、病程、BMI 及血压等指标比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经十堰市人民医院伦理委员会批准，并在其监督下实施，且治疗方案已充分告知患者及其家属，并自愿签署知情同意书。

1.1.1 诊断标准 （1）曾患有DM，或血清学诊断为DM 的患者。（2）患者的周围神经病变出现在DM 诊断之时或之后。（3）符合如四肢持续性的疼痛或感觉异常的症状和体征。（4）满足下述一项或多项阳性者（踝反射或膝反射、压力觉、震动觉、针刺觉）［3］。1.1.2 纳入标准 上述规定时间内医院收治的符合上述DPN 诊断标准的患者。

1.1.3 排除标准 （1）无法满足诊断标准及纳入标准者；（2）其他神经病变患者，如中毒、营养缺乏所致神经损伤、感染性疾病、多发性神经根神经病、恶性肿瘤等；（3）无法获得详细病史、病例残缺或无法配合治疗者；（4）患有精神疾病、凝血功能异常或多器官功能衰竭者［4］。

1.2 治疗方法与观察指标

两组患者均按DM 基础治疗方案合理控制血糖。对照组给予α-硫辛酸300 mg 加入0.9%氯化钠注射液250 mL 静脉滴注，1 次/d。观察组除上述治疗方法外，再引入中药（其成分为：白芷、续断、红花、没药、透骨草各12 克，当归、羌活、醋乳香各10克）打磨成粉，封入包中，并铺于患者患肢，环形捆扎，外敷30 min，2 次/d。两组均连续治疗30 d，利用肌电图及超声分别测量正中神经、尺神经及腓总神经NCV 及CSA，并观察3 种神经二维声像图的变化，比较治疗前、后的差异性，并记录比较血清学指标的变化。

1.3 资料收集方法

1.3.1 病史采集 将符合纳入标准的110 例DPN患者的年龄、病程、症状、既往史、过敏史等相关资料分类收集整理。测量并记录患者血压、体重、身高等指标，并计算体重指数（body mass index，BMI）。

1.3.2 实验室检查 持续监测患者7 次血糖值（空腹、早餐后2 h、中餐前、中餐后2 h、晚餐前、晚餐后2 h 以及睡前），计算MAGE。并在空腹状态下采集患者低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、超敏C 反应蛋白（hs-CRP）、血清铁蛋白（serum ferritin，SF）、甘油三酯（TG）、总胆固醇（TC）等血清学指标。

1.3.3 NCV 检查 在神经功能室利用Keypoint 肌电图检测仪测量患者NCV，室温约25℃，皮温保持在35℃以上，分别测量两组患者正中神经、尺神经、腓总神经的SCV 和MCV。以临床诊断异常值为参考依据，神经传导速度、波幅、末端潜伏期变化超过阈值提示异常［5］。

1.3.4 超声测量神经CSA 应用飞利浦EPIQ5 彩超诊断仪，探头选择高频探头，条件选为肌骨。超声医生需观察患者神经二维声像图变化，并测量3 种神经的纵径、横径及CSA。正中神经检测时，患者需仰卧位，上肢伸直且手心朝上，于腕管入口上方1 cm 处测量；尺神经检测时，患者需坐位，上肢伸直并外展，于肱骨内上髁的尖端处测量；腓总神经检测时，患者需俯卧位，双腿伸直，于坐骨神经分支后1 cm 处测量。用面积描记法测量神经CSA 时，需将探头垂直于神经，以获得最小截面值，并重复测量3次，取平均值［4］。

1.5 统计学处理

所有数据采用SPSS23.0 统计学软件进行分析处理，计量资料以（±s）表示，组间比较采用两组独立样本的t 检验。计数资料的组间比较采用x2检验。用Spearman 秩相关分析治疗前、后3 种神经CSA 与神经电生理各指标之间的相关性。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前后血清学指标的变化

两组治疗后MAGE 值明显低于治疗前，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组治疗前后血清学指标比较（n=55，±s）Tab 1 Comparison of serum indexes before and after treatment in the two groups（n=55，±s）

表1 两组治疗前后血清学指标比较（n=55，±s）Tab 1 Comparison of serum indexes before and after treatment in the two groups（n=55，±s）

注：组内与治疗前比较，*P＜0.05。

组别对照组观察组SF(ng/mL)231.43±143.42 218.58±117.13 236.43±141.58 209.16±112.53治疗前治疗后治疗前治疗后MAGE（mmol/L）4.64±2.13 2.71±1.52*4.58±1.76 2.59±1.52*TC（mmol/L）4.35±0.63 4.10±0.95 4.42±0.89 4.05±0.68 TG（mmol/L）2.35±1.21 1.83±1.34 2.39±1.21 1.61±1.89 HDL-C（mmol/L）1.09±0.42 1.22±1.03 1.07±0.53 1.35±1.00 LDL-C（mmol/L）2.58±0.67 2.36±0.81 2.62±0.60 2.23±0.84 hS-CRP(mg/L)3.28±2.83 3.19±1.23 3.16±2.41 3.05±1.01

2.2 两组治疗前后NCV 的变化

两组治疗后正中神经、尺神经及腓总神经的SCV 及MCV 值均较治疗前明显增快，而观察组3种神经SCV 及MCV 值明显高于对照组，差异均具有统计学意义（P＜0.05），见表2。

2.3 两组治疗前后神经CSA 的变化

治疗后与治疗前对比，观察组正中神经、尺神经及腓总神经的CSA 明显减小（P＜0.05）；治疗后分析，观察组3 种神经CSA 均较对照组明显减小（P＜0.05），见表3。

2.4 两组治疗前后神经的超声异常表现

治疗后的超声表现中：观察组中正中神经、尺神经及腓总神经异常构成比较治疗前明显减低（P＜0.05），治疗后分析，观察组3 种神经内部回声减低、模糊的构成比明显小于对照组（P＜0.05），见表4。

表2 两组治疗前后NCV 比较（m/s，n=55，±s）Tab 2 Comparison of NCV between the two groups before and after treatment（m/s，n=55，±s）

表2 两组治疗前后NCV 比较（m/s，n=55，±s）Tab 2 Comparison of NCV between the two groups before and after treatment（m/s，n=55，±s）

注：组内与治疗前比较，*P＜0.05；两组治疗后比较，#P＜0.05。

组别正中神经SCV 30.31±1.83 41.19±2.09*46.11±1.79 50.79±1.68*#MCV 31.17±1.78 39.13±1.82*43.51±1.89 48.55±1.77*#尺神经SCV 30.18±2.07 38.13±2.17*35.16±2.13 45.02±1.97*#MCV 32.36±1.92 40.13±2.08*39.28±1.79 47.62±1.81*#对照组观察组MCV 30.46±1.71 39.41±1.99*38.60±2.09 49.26±1.84*#治疗前治疗后治疗前治疗后腓总神经SCV 33.53±2.04 40.69±1.84*37.44±2.13 48.19±1.72*#

表3 两组治疗前后神经CSA 比较（mm2，n=55，±s）Tab 3 Comparison of neurological CSA before and after treatment between the two groups（mm2，n=55，±s）

表3 两组治疗前后神经CSA 比较（mm2，n=55，±s）Tab 3 Comparison of neurological CSA before and after treatment between the two groups（mm2，n=55，±s）

注：组内与治疗前比较，*P＜0.05；两组治疗后比较，#P＜0.05。

组别正中神经尺神经腓总神经CSA（mm2）22.34±3.03 19.74±3.20 23.59±3.01 17.40±2.73*#横径（mm）3.92±0.50 3.81±0.49 3.88±0.44 3.97±0.57纵径（mm）3.89±0.53 3.68±0.52 3.72±0.49 3.66±0.51对照组CSA（mm2）12.21±2.27 10.12±1.76 13.13±1.74 8.21±1.99*#观察组横径（mm）3.42±0.26 3.29±0.32 3.20±0.31 3.19±0.25纵径（mm）2.99±0.48 3.09±0.49 3.27±0.47 3.18±0.40纵径（mm）3.06±0.39 3.01±0.23 3.36±0.30 3.23±0.28 CSA（mm2）9.36±1.92 8.01±1.79 9.92±2.04 6.72±1.89*#横径（mm）5.85±0.45 5.49±0.52 5.30±0.47 5.28±0.40治疗前治疗后治疗前治疗后

表4 两组治疗前后神经超声表现异常构成比［n=55，n（%）］Tab 4 The composition ratio of abnormal neurosonographic findings in the two groups of patients before and after treatment［n=55，n（%）］

2.5 观察组治疗前、后3 种神经CSA 与神经电生理指标的相关性分析

治疗前后的相关性分析中，3 种神经的CSA 值与潜伏期均呈正相关（P＜0.05），而与SCV 及波幅均呈负相关（P＜0.05），见表5。

3 讨论

DPN 是DM 患者致残、死亡的主要原因［6］。报道显示：DPN 患者患病率达到70.0%～92.0%［7］，DPN 具有“发病初期隐匿、病情发展缓慢”等特点，发病后临床表现主要为“肢体感觉异常或麻木、疼痛”等［8］，若病情加剧，可引起足部“溃疡”，更有甚者存在截肢的风险，严重影响患者的生活质量。因此，对DPN 的积极预防、合理治疗以及预后评估具有重要临床意义。

目前，临床普遍的治疗方案均以抗氧化药物辅以营养神经为主［9］，但疗效一般。近年来，中医药疗法逐渐应用到DPN 的治疗中，主要以“滋肝补肾、活血化瘀、健脾补气”为主［10］。本研究中，观察组与对照组MAGE 值均明显低于治疗前（P＜0.05），这说明两组患者经合理降糖治疗后血糖控制良好。在NCV 检查结果中，两组治疗后3 种神经SCV 与MCV 值均明显高于治疗前（P＜0.05），这说明单纯应用α-硫辛酸对DPN 的神经传导速度有修复作用，可缓解DPN 的神经损害，其原因在于α-硫辛酸属强抗氧化剂，其可增加神经营养血管的血流量，并提高神经Na+-K+-ATP 酶活性，使脂质过氧化反应受到抑制，进而恢复神经的传导速度［11］。而观察组3种神经SCV 与MCV 值较对照组明显增快（P＜0.05），这说明α-硫辛酸与中药封包联合用药比单纯应用α-硫辛酸效果更佳，中药成分中的白芷、续断、红花、没药具有活血化瘀的功效，可减轻神经缺血、缺氧状态；而透骨草、当归、羌活、醋乳香可疏通经络、消肿止痛［12］，亦可减轻炎症反应。封包疗法为局部用药，靠外敷吸收入体，可较快地扩散至病患神经，以缓解神经脱髓鞘改变［13］。观察组3 种神经治疗后的CSA 值均明显小于治疗前（P＜0.05），且治疗后比较，观察组CSA 值明显小于对照组（P＜0.05），分析原因在于α-硫辛酸可清除氧自由基，从而可缓解DM 患者因过度氧化应激反应而导致的神经水肿，进而改善神经肿胀的程度。而《糖尿病中医防治指南》中说明DPN 的致病因素及病理产物为血瘀［14］。中药封包法是以活血化瘀、通经活络为主要治疗原则［15］，是通过封包之后的热效应使病患处的皮下组织松弛，神经的营养血管扩张，血流量增大，从而改善病患处的微循环［16］，其与α-硫辛酸联合使用，可进一步加快受损神经的修复［17］。

表5 3 种神经CSA 与神经电生理指标的相关性分析Tab 5 Correlation analysis of three kinds of neural CSA and neuroelectrophysiological indexes

DPN 患者周围神经损伤的声像图可表现为内部回声减低、模糊，神经外膜异常增厚，更或者神经边界不清晰等特征［4］，本研究中，观察组与对照组在治疗前的神经内部回声减低、模糊的构成比均较高，观察组3 种神经治疗后超声表现异常的比例明显低于治疗前（P＜0.05），且治疗后观察组3 种神经内部回声减低、模糊的构成比明显小于对照组（P＜0.05），原因在于神经纤维束的血供和营养靠神经内膜供给，当在缺血、缺氧的状态下，神经内膜首先受损，且最为明显，超声表现为神经内部回声减低，筛网状结构模糊等，所以DPN 患者神经损伤的超声异常表现以内部回声减低、模糊为主，但在持续性的高糖作用下，神经细胞进一步发生肿胀、变性，继而造成脱髓鞘改变［18］，这时超声可显示为神经外膜增厚，更为严重时可表现为神经边界不清晰。α-硫辛酸与中药封包联合治疗时，可抑制脂质过氧化，纠正神经内膜缺血、缺氧状态，从而进一步使神经水肿减轻，神经束膜显示清晰。

NCV 是评估周围神经损伤最常用的方法，被相关学者认为是诊断DPN 的金标准［5］。但NCV 仅能监测神经传导速度，无法直观地观察神经损伤及预后情况［19］。相关性研究中，治疗前、后3 种神经CSA与潜伏期呈正相关，而与SCV、波幅呈负相关，这说明高频超声对神经数据的监测可用于DPN 患者疗效的评价，且DPN 患者神经损伤的超声特异性表现，可为临床提供直观、清晰的图像及数据，以反映DPN 的损害程度及恢复情况。

综上所述，α-硫辛酸联合中药封包技术对DPN神经损伤的治疗与修复的效果显著，可推广临床应用。高频超声可直观地反映DPN 患者神经损伤的变化，可为临床评估DPN 的预后。