两种手术治疗骨质疏松胸腰椎爆裂骨折

孟祥翔，翟亚业，李 晖，顾 夙

（南阳市中心医院骨科，河南南阳473000）

骨质疏松性胸腰椎骨折是脊柱外科常见骨折类型，占骨质疏松症人群总数的5%～10%，临床对耐受手术患者多主张手术治疗［1］。经皮后凸成形术（per⁃cutaneous kyphoplasty,PKP）治疗骨质疏松性胸腰椎压缩性骨折具有良好疗效，但术中具有较高的骨水泥渗漏风险，且存在骨折复位不满意或远期相邻椎体骨折发生风险，且对椎体后壁破裂或椎体高度丢失明显者疗效并不满意［2］。短节段椎弓根螺钉固定（shortsegment pedicle screw fixation,SPSF）能够获得理想的复位、坚强内固定及三维固定，且对脊柱活动度的影响较小［3］，但由于骨质疏松性胸腰椎爆裂性骨折患者常伴椎体骨量丢失，远期存在螺钉松动或不稳现象，术后复位椎体内部因缺损而遗留空隙，形成“蛋壳”样改变，导致内固定失败［4］。因此，在骨质疏松性胸腰椎爆裂性骨折的外科术式选择时，医生往往陷入两难的境地。本研究在骨质疏松性胸腰椎爆裂性骨折的手术治疗中，尝试通过骨水泥钉道强化技术以提高SPSF内固定稳定性，并与PKP进行比较，旨在为临床术式选择提供数据支持。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

纳入标准：（1）临床诊断为骨质疏松症，临床分级为Ⅱ～Ⅲ级［5］；（2）临床结合X线片、CT或MRI等检查诊断为胸腰椎爆裂性骨折；（3）椎管内占位＞25%；（4）单节段骨折；（5）具有手术指征。

排除标准：（1）陈旧性骨折及合并脊柱感染性疾病者；（2）合并重要脏器严重功能障碍、血液系统疾病等不耐受手术者；（3）合并恶性肿瘤及其他系统疾病所致病理性骨折者；（4）精神疾病病史或现患病者；（5）随访资料不全者。

1.2 一般资料

回顾性分析2016年1月～2019年1月的病例资料，共91例患者符合上述标准，纳入本研究。依据术前医患沟通结果分为两组，两组患者术前一般资料见表1，两组在性别构成、年龄、骨折至手术时间、骨质疏松分级、骨折部位的差异均无统计学意义（P＞0.05）。本研究获医院伦理委员会批准（伦理编号：CL20160005），所有患者均知情同意。

表1 两组患者术前一般资料与比较

1.3 手术方法

SPSF组：气管插管全麻，俯卧位，经伤椎中心行后正中纵形切口，充分显露伤椎和相邻椎体结构。根据骨质疏松情况预制钉道，C型臂X线机透视下置入椎弓根螺钉，撑开复位伤椎高度同时纠正脊柱后凸畸形。经伤椎双侧椎弓根置入穿刺针，透视下调整位置并经工作通道扩大钉道。经钉尾向螺钉内置入注射用聚甲基丙烯酸甲酯（polymethylmethacrylate,PM⁃MA）骨水泥，透视确认骨水泥弥漫良好且未见椎体外、血管渗漏，透视确认螺钉位置满意，切口留置引流管，缝合切口。

PKP组：腹部悬空俯卧位，手法复位骨折后透视定位伤椎，局部浸润麻醉，建立3 mm手术切口。于X线机透视下经椎弓根穿刺置入穿刺套针建立工作通道，透视确认位置后以椎体钻孔后置入FA1015型球囊扩张器，缓慢注入显影剂，然后进行球囊扩张，复位椎体椎板及椎体高度后，抽出造影剂并将球囊取出，椎体内注入PMMA骨水泥并充分填实，切口予加压包扎。

术后应用抗生素24 h，预防感染，继续抗骨质疏松治疗。SPSF组术后2～3 d视情况拔除引流管，支具保护下逐步下地活动。PKP组术后次日视情况下地活动。

1.4 评价指标

记录两组患者的术中出血量、手术时间、术后住院时间及并发症发生情况。采用疼痛视觉模拟评分（visual analogue scale,VAS）、Oswestry功能障碍指数（Oswestry disability index,ODI）评价临床效果。行影像检查，测量局部后凸Cobb角，计算伤椎前、后缘压缩比，伤椎前（后）缘压缩比=［正常椎体前（后）缘高度估算值-伤椎前（后）缘高度］∕正常椎体前（后）缘高度估算值×100%；正常椎体前（后）缘高度估算值=［上位椎体前（后）缘高度+下位椎体前（后）缘高度］∕2。

1.5 统计学方法

采用SPSF 22.0软件进行统计学分析。计数资料采用x2或Fisher精确检验；计量资料以±s表示，组间比较采用独立样本t检验，组内不同时间点间比较采用单因素方差分析，组间两两比较采用SNQ检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 围手术期情况

两组患者均顺利完成手术，术中均未发生血管、神经损伤等。SPSF组的术中出血量、手术时间和术中透视次数均显著大于PKP组（P＜0.05）。SPSF组2例肺部感染，PKP组1例肺部感染和1例泌尿系感染，均经相应治疗痊愈，见表2。

表2 两组围手术期资料（±s）与比较

表2 两组围手术期资料（±s）与比较

指标P值术中出血量（m l）手术时间（m i n）术中透视次数（次）术后住院时间（d， images/BZ_8_1687_2226_1714_2275.png±s）S P S F组（n=4 2）8 7.9 6±2 0.3 2 1 0 5.4 3±2 4.2 1 9.4 1±2.4 3 5.6 9±1.4 3 P K P组（n=4 9）7 9.2 3±1 6.8 5 8 0.4 3±1 1.1 2 7.2 2±2.1 9 5.4 2±1.0 5 0.0 2 7＜0.0 0 1＜0.0 0 1 0.3 0 3

2.2 随访结果

两组患者随访12～24个月，平均（15.93±2.21）个月。术前两组间VAS和ODI评分的差异无统计学意义（P＞0.05），末次随访时，SPSF组的VAS评分及ODI评分均显著低于PKP组（P＜0.05）。末次随访时，SPSF组42例患者中，19例（45.24%）完全无痛，22例（52.38%）活动时轻度疼痛，1例（2.38%）明显疼痛；33例（78.57%）行走正常，无跛行，8例（19.05%）轻度跛行，1例（2.38%）明显跛行；31例（73.81%）弯腰活动正常，10例（23.81%）弯腰活动轻度受限，1例（2.38%）弯腰活动明显受限；25例（59.52%）恢复伤前活动能力，17例（40.48%）未达伤前活动能力水平。PKP组49例患者中，13例（26.53%）完全无痛，34例（69.39%）活动时轻度疼痛，2例（4.08%）明显疼痛；33例（67.35%）行走正常，无跛行，14例（28.57%）轻度跛行，2例（4.08%）明显跛行；34例（69.39%）弯腰活动正常，13例（26.53%）弯腰活动轻度受限，2例（4.08%）弯腰活动明显受限；25例（51.02%）恢复伤前活动能力，24例（48.98%）未达伤前活动能力水平。随访过程中，SPSF组患者均未发生再骨折，PKP组3例（6.12%）相邻椎体再骨折，均再入院行PKP治疗及抗骨质疏松治疗，且经严密随访监测无再次骨折发生，见表3。

表3 两组患者不同时间点VAS和ODI评分结果（±s）与比较

表3 两组患者不同时间点VAS和ODI评分结果（±s）与比较

指标V A S（分）O D I（%）S P S F组（n=4 2）7.8 5±1.0 3 2.2 1±0.7 2 1.7 3±0.3 5＜0.0 0 1 8 1.3 6±8.7 9 3 2.5 2±6.1 3 1 9.5 4±4.0 3＜0.0 0 1时间点术前术后1周末次随访P值术前术后1周末次随访P值0.3 4 9＜0.0 0 1＜0.0 0 1 0.4 5 9＜0.0 0 1＜0.0 0 1 P K P组（n=4 9）7.6 9±1.0 1 2.9 4±0.8 5 2.2 1±0.5 4＜0.0 0 1 7 9.6 5±8.4 4 3 8.0 5±7.8 6 2 3.0 4±4.9 5＜0.0 0 1

2.3 影像学评估

术中影像显示PKP组术中2例骨水泥渗漏，但无严重不良后果。与术前相比，术后1周两组患者局部后凸Cobb角、伤椎前缘和后缘压缩比均显著减少（P＜0.05）；末次随访时两组上述指标均较术后1周时无显著改变（P＞0.05）。术前两组间局部后凸Cobb角、伤椎前缘和后缘压缩比差异均无统计学意义（P＞0.05），见表4。术后1周和末次随访时，SPSF组上述3个指标均显著优于PKP组（P＜0.05）。两组典型病例影像见图1、2。

图1 患者，女，56岁，“摔伤致腰背部疼痛1 h”入院 1a,1b:术前X线片及CT显示L2椎体爆裂性骨折，局部后凸Cobb角度约为20° 1c,1d:椎体强化SPSF术后正侧位X线片显示骨折复位良好，Cobb角为5°

表4 两组不同时间点影像测量结果（±s）与比较

表4 两组不同时间点影像测量结果（±s）与比较

指标C o b b角 （°）前缘压缩比 （%）0.2 5 3＜0.0 0 1＜0.0 0 1时间点术前术后1周末次随访P值术前术后1周末次随访P值术前术后1周末次随访P值后缘压缩比 （%）S P S F组（n=4 2）2 5.7 4±4.4 2 4.9 1±0.7 3 5.0 2±0.8 2＜0.0 0 1 5 6.7 9±1 1.3 2 8.0 2±1.2 5 8.5 1±1.3 4＜0.0 0 1 1 8.4 3±3.6 9 1.0 1±0.3 3 1.2 3±0.4 4＜0.0 0 1 P K P组（n=4 9）2 4.9 6±4.1 9 6.1 2±1.3 5 6.9 9±1.6 3＜0.0 0 1 5 4.1 3±1 0.5 9 1 0.3 2±1.7 4 1 2.4 1±1.9 5＜0.0 0 1 1 7.7 9±3.2 5 1.7 4±0.3 9 2.2 1±0.5 1＜0.0 0 1 P值0.3 9 2＜0.0 0 1＜0.0 0 1 0.3 8 3＜0.0 0 1＜0.0 0 1

图2 患者，女,61岁，“坠落致腰背部疼痛3 h”入院，行PKP术治疗 2a,2b:术前X线片及CT显示T12椎体后壁破裂，椎管占位10%，后凸Cobb角为10° 2c,2d:术后正侧位X线片显示骨折复位良好，后凸角度约为5°

3 讨论

生物力学研究表明，利用骨水泥强化能够立即提高螺钉的轴向抗拔出力，固定强度可提高150%～200%，为脊柱提供更好的稳定性、把持力及抗疲劳性，骨质疏松患者可获得更坚强、持久的脊柱稳定性［6,7］。后路短节段椎弓根螺钉系统内固定因固定节段较短，可减少内固定物对脊柱活动的限制，更好地保留脊柱活动性，降低相邻节段退变风险，与骨水泥强化技术结合后能够更好地改善力学性能，降低内固定失败风险［8］。常规经钉道灌注骨水泥容易发生骨水泥经钉道返流渗漏现象，增加一过性低血压、迟发性过敏、肺栓塞及神经损伤等并发症发生风险［9］。同时，先行钉道系统内注入骨水泥进行强化，随后置入螺钉，因难以控制骨水泥灌注时的状态，不易把握拧入螺钉的最佳时机，操作较复杂。本研究使用新型螺钉内部有骨水泥灌注通道，经钉尾灌注PMMP骨水泥可避免上述问题，医生较好把握骨水泥凝固状态，且推杆及灌注筒均可提供较强的加压力，在置入螺钉后有充分的时间进行骨水泥灌注，可减少骨水泥渗漏风险［10］。研究结果显示，SPSF组使用PMMP骨水泥进行钉道强化，无骨水泥渗漏及内固定失败病例，虽然在术中出血量及手术时间多于PKP组，但术后VAS评分及ODI评分改善率较PKP具有明显优势，考虑为骨水泥强化SPSF内固定能够更好地满足术中撑开复位以及矫正畸形需要，且骨水泥溢出风险低，症状及功能改善更为理想。影像学随访显示，SPSF组后凸Cobb角、伤椎前后缘高度压缩比矫正度均明显优于PKP组，尤其伤椎后缘高度矫正率超过90%，效果明显优于PKP，可能原因为后路短节段椎弓根螺钉固定配合骨水泥强化可实现螺钉-椎体-骨水泥一体化固定，利用骨水泥分散螺钉所承受的轴向应力，减少甚至避免螺钉对椎体的切割力，避免疲劳所致螺钉松脱或断钉，降低矫正高度丢失风险［11-13］。随访过程中，PKP组 3例发生再骨折，SPSF组未发生再骨折，有效避免了再骨折的发生，考虑与SPSF组重建椎体三柱强度有关，但仍需大样本研究证实。

综上所述，骨水泥SPSF在骨质疏松性胸腰椎骨折的治疗中较PKP更具优势，能够获得充分的伤椎矫形及良好脊柱稳定性，更好地缓解腰背部疼痛和恢复功能状态，并可减少对相邻节段的影响，降低再骨折风险。