内侧半月板半脱位的相关因素分析

刘新光，丁 冉，刘 晨，杨 滨，王卫国*

（1.北京大学国际医院骨科部，北京102206；2.中日友好医院骨科一部，北京100029）

半月板是位于股骨与胫骨之间的新月状、楔形纤维软骨，它的主要作用是分散应力负荷、减震和维持关节稳定性，当半月板损伤或位置改变时这些功能将受到影响［1］。内侧半月板突出是指内侧半月板向膝关节内侧移位，并超出胫骨平台边缘的现象［1］。一般认为内侧半月板突出长度≥3 mm属于病理状态，有学者将其定义为内侧半月板半脱位［2］。内侧半月板半脱位可增加膝关节全部结构的应力负荷，特别是胫骨平台软骨的应力，而且半脱位程度与胫骨平台软骨所负荷的应力呈正相关［3］。因此内侧半月板半脱位或严重的内侧半月板突出可导致软骨损伤和软骨下骨病变等膝关节骨关节炎改变［4,5］。

虽然已有研究发现内侧半月板半脱位与复杂撕裂、放射状撕裂和根部撕裂有关［2,6,7］，但是大多数研究缺乏内侧半月板撕裂的关节镜诊断，且均采用单因素分析，未能控制潜在的混杂因素。本文通过回顾性分析经关节镜诊断为内侧半月板撕裂的患者临床资料，并进行多因素逻辑回归分析，以探讨内侧半月板撕裂患者中内侧半月板半脱位的相关因素。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

纳入标准：（1）经关节镜检查诊断明确的内侧半月板撕裂；（2）在医院PACS系统中可查阅到清晰的、可测量的患侧膝关节MRI图像；（3）关节镜手术在膝关节MRI检查后2周内进行。

排除标准：（1）既往患侧膝关节手术史；（2）伴有其他膝关节内损伤或病变；（3）伴有膝关节外损伤、畸形。

1.2 一般资料

本研究对2014年1月～2020年3月在北京大学国际医院和中日友好医院因内侧半月板撕裂行膝关节镜手术的998例病例资料进行回顾性分析。共纳入患者110例，均单膝发病，其中男62例，女48例，平均年龄（50.74±12.76）岁，平均 BMI（26.18±3.28）kg∕m2，平均病程（14.34±25.87）个月，左膝 52 例，右膝58例。依据膝关节MRI图像上是否存在内侧半月板半脱位的表现，将患者分为半脱位组和非脱位组。

1.3 手术方法

常规腰麻，患者取仰卧位，前内、外侧入路，置入30°关节镜，镜下依次探查髌上囊、内外侧隐窝、髌股关节、髁间窝及内外侧胫股关节。观察并记录半月板撕裂部位及类型、软骨损伤分级等情况。根据内侧半月板撕裂情况，行半月板切除或缝合。

1.4 评价指标

记录患者的性别、年龄、BMI、患膝侧别、病程、内侧半月板撕裂部位及类型、患侧膝关节内侧间室的软骨损伤Outerbridge分级［8］和关节积液程度。内侧半月板撕裂部位分为前角、体部、后角、体部至后角和后根部。撕裂类型包括水平撕裂、纵形撕裂、放射状撕裂和复杂撕裂［9］。

内侧半月板半脱位的评判标准：由两名对该研究不知情的医师使用PACS系统（GE,Centricity Univer⁃sal Viewer Zero Footprint,version 5.0 sp7.1）在膝关节MRI图像上测量内侧半月板突出长度，取平均值纳入分析，并将突出长度≥3 mm定义为内侧半月板半脱位。测量方式如下：选取膝关节冠状位T2加权抑脂像的股骨内侧髁中点平面，分别在内侧胫骨平台和内侧半月板的边缘各做一条垂线，两垂线间的距离即为内侧半月板突出长度（图1）［7］。本研究中两名医师测量值的组内相关系数为0.901（0.859-0.931），提示一致性良好。关节积液程度的评估：上述两名医师根据膝关节MRI图像将关节积液程度分为少量、中等和大量［2］，对于评估不一致的病例，再共同阅片达成一致。

图1 内侧半月板突出长度的测量 选取膝关节冠状位T2加权抑脂像的股骨内侧髁中点平面，在内侧胫骨平台的边缘、内侧半月板的外周缘分别做一垂线a、b，a、b，两平行线间的垂直距离c即为内侧半月板突出长度

1.5 统计学方法

应用 SPSS软件（version 25,SPSS,Chicago,IL）对数据进行统计分析，计量资料以±s表示，正态分布的计量资料采用t检验，非正态分布的计量资料采用Mann-Whitney U检验；计数资料构成比的比较采用x2检验。以是否内侧半月板半脱位的二分变量为因变量，其他因素为自变量行多因素逻辑回归分析，采用Forward conditional逐步向前回归方法。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 半脱位发生与内侧半月板撕裂的描述性分析

110例患者中，半脱位组54例，占49.09%，非脱位组56例，占50.91%。半脱位组中内侧半月板撕裂发生在前角1例，体部3例，后角29例，体部至后角12例，后根部9例。撕裂类型上，水平撕裂12例，纵形撕裂3例，放射状撕裂20例，复杂撕裂19例。

2.2 内侧半月板半脱位的单因素分析

半脱位组与非脱位组的单因素比较资料见表1。两组在年龄、性别、BMI、侧别、病程、半月板撕裂部位的差异均无统计学意义（P＞0.05），但是，半脱位组复杂半月板撕裂占比显著高于非脱位组（P＜0.05），半脱位组的软骨损伤Outerbridge分级显著高于非脱位组（P＜0.05），半脱位组的关节积液显著多于非脱位组（P＜0.05）。

表1 半脱位组和非脱位组患者的单因素比较

2.3 内侧半月板半脱位的多因素逻辑回归分析

以是否发生内侧半月板半脱位为因变量，将单因素分析中P＜0.05的指标：Outerbridge分级、关节积液程度和内侧半月板撕裂类型定义为自变量，其中关节积液程度和内侧半月板撕裂类型设置哑变量，并分别以少量关节积液和水平撕裂为参照，进行多因素逻辑回归分析，采用Forward conditional逐步向前回归方法，结果见表2。模型分类能力为70.00%，经卡方检验模型有效（P＜0.001）。结果显示内侧半月板撕裂类型是内侧半月板半脱位的独立相关因素（P＜0.001）。放射状撕裂（OR=9.444，P＜0.001）和复杂撕裂（OR=4.486，P=0.003）发生内侧半月板半脱位的风险分别是水平撕裂的9倍和4倍。

表2 内侧半月板半脱位的多因素逻辑回归分析结果

3 讨论

膝关节负重时，轴向压应力作用于楔形的半月板可产生箍形应力，它会牵引半月板向关节边缘移位，而半月板主要表现为压缩而不是移位，这是由于半月板的抗拉伸强度［2,6,10,11］。抗拉伸强度产生的基础有两点：（1）半月板环形胶原纤维束的完整；（2）半月板前、后根部的固定［2,10］。因此半月板环形胶原纤维束或前、后根部的损伤均可影响其抗拉伸强度，导致半月板突出［2］。Lerer等［2］、Costa 等［6］研究发现内侧半月板半脱位或突出长度＞3 mm与放射状撕裂、根部撕裂、复杂撕裂有关，但是研究中的内侧半月板撕裂缺乏关节镜诊断。Choi等［7］对关节镜资料分析发现内侧半月板半脱位与根部撕裂有关。但是以上研究均为单因素分析，并未控制潜在的混杂因素。

本文发现内侧半月板撕裂类型是内侧半月板半脱位的独立相关因素，放射状撕裂和复杂撕裂发生内侧半月板半脱位的风险分别是水平撕裂的9倍和4倍。该结果符合半月板撕裂的组织学改变：放射状撕裂的方向垂直于半月板环形长轴并横断环形胶原纤维，可完全破坏环形胶原纤维束的完整性和其对抗箍形应力的能力；复杂撕裂从两个以上层面破坏环形胶原纤维束［6］。因此这两种撕裂类型更易导致内侧半月板半脱位。水平撕裂、纵形撕裂的方向平行于环形胶原纤维束的走形，对其完整性破坏较小，所以内侧半月板半脱位的发生率较低［6,12］。

本研究将后根部纳入到撕裂部位中进行分析，经单因素分析发现两组患者在撕裂部位分布的差异无统计学意义（P＞0.05）。而既往研究将发生在后根部的撕裂作为一种撕裂类型（即后根部撕裂）进行分析，发现其与内侧半月板半脱位有关，原因可能是发生在此处的撕裂多为放射状撕裂［2,6,7,9］。作者认为后根部撕裂的定义混杂了撕裂部位和类型，因此应将发生在后根部的撕裂分别依据撕裂部位和撕裂类型进行分析，以消除混杂。

本研究尚存在以下局限性：首先，本研究是横断面研究，因此无法直接推断内侧半月板撕裂与内侧半月板半脱位的因果关系，仍需前瞻性纵向研究明确；其次，由于缺乏下肢全长X线片，因此未评估下肢力线与内侧半月板半脱位的相关性，需后续研究补充；另外，本研究纳入的纵形撕裂、前角和体部撕裂的样本量较少，尚需进一步扩大样本量。

综上所述，本研究发现内侧半月板撕裂类型是内侧半月板半脱位的独立相关因素，与水平撕裂相比，放射状撕裂和复杂撕裂更易导致内侧半月板半脱位。提示在诊治内侧半月板撕裂，特别是放射状撕裂和复杂撕裂时，要注意内侧半月板撕裂合并半脱位的现象，应尽量保留半月板组织并恢复其正常位置。