非骨水泥与骨水泥长柄翻修股骨假体周围骨折比较

郑德攀，张国如，周才盛，吴兴源

［三亚中心医院（海南省第三人民医院）骨关节外科，海南三亚572000］

髋关节置换（total hip arthroplasty,THA）是股骨头坏死等病变常见的治疗方式，具有一定的有效性，但其存在使用寿命的缺陷，且THA治疗具有操作难度大、治疗风险高、不良反应多的劣势，其代表性不良反应之一是股骨假体周围骨折（periprosthetic femo⁃ral fractures,PFF）［1］。股骨 PFF 往往保守治疗效果一般、病情迁延难愈，常需要再次行二期手术纠治［2］。临床数据提示，因PFF引发的手术占THA翻修术的10%～15%左右，需要引起高度重视［3］。PFF常采用Vancouver分型进行严重程度的评估，其中以B3型的严重程度最高，治疗效果同样较差。既往翻修治疗常采用骨水泥型长柄股骨假体，存在较高的骨水泥泄露风险［4］。本次研究在Vancouver B3型PFF的患者中采用Zweymüller生物型长柄股骨假体翻修，并与骨水泥型进行比较，旨在寻求最适合的股骨假体类型，取得了较好的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

纳入标准：（1）接受THA治疗后确诊为PFF；（2）经保守治疗效果欠佳，自愿接受翻修手术治疗；（3）所有患者及家属均在术前沟通，根据自身意愿和实际病情选择手术方式，并签署知情同意书。

排除标准：（1）存在其他原因引起的骨关节系统疾病史、畸形史或手术史；（2）存在神经系统并发症、精神疾病或恶性肿瘤；（3）因自身原因而无法耐受研究。

1.2 一般资料

回顾性分析2015年1月～2020年1月本院收治的PFF患者，共60例符合上述标准，纳入本研究。依据随机数表法将患者分为两组，两组患者翻修术前资料比较见表1，两组患者在年龄、性别构成、损伤至手术时间、侧别和Vancouver骨折分型的差异均无统计学意义（P＞0.05）。本研究通过医院伦理委员会批准备案，所有患者均知情同意。

表1 两组患者术前一般资料与比较

1.3 手术方法

所有患者均取侧卧位，行后外侧切口。利用甲状腺拉钩固定股骨头假体后脱位，去除假体股骨柄，充分显露骨折端并采取复位措施。

非水泥组：采用Zweymüller生物型长柄股骨假体翻修，于骨折远端行钢丝固定以规避因假体置入引发的骨折线过长，股骨扩髓完成后置入长型翻修柄并进行固定，随后使用同种异体骨植骨以填补缺损。评估股骨活动度满意后行引流、缝合并结束手术。

骨水泥组：采用骨水泥型长柄股骨假体翻修，股骨扩髓完成后将调配完毕的骨水泥注入髓腔中，置入股骨假体，待骨水泥凝固后复位髋关节，随后使用同种异体骨植骨以填补缺损。评估股骨活动度满意后行引流、缝合并结束手术。

1.4 评价指标

记录两组患者的围手术期资料。采用患者下地行走时间、完全负重时间、疼痛视觉模拟评分法（visu⁃al analogue scale,VAS）［5］、髋关节 Harris 评分和髋关节伸屈活动度（range of motion,ROM）评价临床效果。行影像检查，测量股骨颈前倾角、颈干角及股骨干前弓角［7-8］。评价骨折愈合情况与假体改变。

1.5 统计学方法

采用SPSS 26.0软件进行统计学分析。计量资料以±s表示，资料呈正态分布时，组间比较采用独立样本t检验，组内两时间点间比较采用配对t检验；资料呈非正态分布时，采用秩和检验。计数资料采用x2检验或Fisher精确检验。等级资料两组比较采用Mann-whitney U检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 围手术期情况

两组手术均顺利完成，均未发生血管、神经损伤等术中并发症。两组患者围手术期资料见表2，非水泥组手术时间、切口长度、术中出血量、术后引流量、住院时间、术后下地行走时间均显著低于骨水泥组（P＜0.05）。非水泥组32例中，切口甲级愈合17例，乙级愈合9例，丙组愈合6例；骨水泥组28例中，切口甲级愈合7例，乙级愈合9例，丙组愈合12例；两组间差异有统计学意义（P＜0.001）。

表2 两组患者围手术期资料（±s）与比较

表2 两组患者围手术期资料（±s）与比较

指标P值手术时间（m i n）切口长度（c m）术中出血量（m l）术后引流量（m l）下地行走时间（d）住院时间（d）非水泥组（n=3 2）9 5.7 5±1 2.5 7 6.2 7±3.5 4 4 3 7.5 8±3 5.0 5 3 3 7.3 7±2 7.2 5 1 6.7 4±2.3 6 1 6.7 9±2.4 3骨水泥组（n=2 8）1 5 8.6 7±1 9.1 8 8.5 5±3.2 8 6 4 8.3 7±3 8.2 5 7 2 6.5 8±4 4.0 5 1 9.8 5±2.8 6 2 2.0 9±3.1 3＜0.0 0 1＜0.0 0 1＜0.0 0 1＜0.0 0 1＜0.0 0 1＜0.0 0 1

住院期间，两组患者均未发生死亡，无严重心脑血管事件和症状性血栓，无深部感染。

2.2 随访结果

所有患者均获随访，随访时间12～32个月，平均（15.52±3.41）个月。随访期间，两组患者均未发生再次损伤；均未出现患肢疼痛加剧、功能障碍；均无再次翻修手术。

两组随访资料见表3，非水泥组完全负重活动时间显著早于骨水泥组（P＜0.05）；与术后1个月相比，末次随访时，两组患者VAS评分显著下降（P＜0.05），而Harris评分和髋伸屈ROM显著增加（P＜0.05）。相应时间点，非水泥组VAS评分、Harris评分和髋伸屈ROM均显著优于骨水泥组（P＜0.05）。

表3 两组患者随访结果（±s）与比较

表3 两组患者随访结果（±s）与比较

指标P值非水泥组（n=3 2）2 4.6 9±4.4 2骨水泥组（n=2 8）3 1.8 5±5.5 7＜0.0 0 1 3.2 5±2.1 4 1.4 2±0.8 6＜0.0 0 1 5.3 1±1.5 6 3.6 5±1.4 8＜0.0 0 1＜0.0 0 1＜0.0 0 1 5 8.5 3±1 1.3 2 8 9.6 3±1 4.4 9＜0.0 0 1 4 2.1 4±1 1.9 3 7 1.2 9±1 2.7 4＜0.0 0 1＜0.0 0 1＜0.0 0 1完全负重时间（周）V A S评分（分）术后1个月末次随访P值H a r r i s评分（分）术后1个月末次随访P值髋伸屈R O M（°）术后1个月末次随访P值9 4.1 7±9.3 1 4 7.7 7±1 1.5 8＜0.0 0 1 7 3.0 5±1 0.1 2 1 0 0.6 9±1 2.0 5＜0.0 0 1＜0.0 0 1＜0.0 0 1

2.3 影像评估

两组影像测量结果见表4。与术前相比，末次随访时两组患者股骨颈前倾角、颈干角及及股骨干前弓角等影像学指标均明显改善（P＜0.05）。术前两组间上述指标的差异均无统计学意义（P＞0.05），末次随访时，非水泥组3项影像测量指标均优于骨水泥组（P＜0.05）。

表4 两组患者影像测量结果（±s）与比较

表4 两组患者影像测量结果（±s）与比较

非水泥组（n=3 2）骨水泥组（n=2 8）P值0.1 6 4＜0.0 0 1 2 5.4 2±4.6 3 1 5.1 3±2.8 2＜0.0 0 1 2 6.2 9±4.5 7 1 9.5 3±3.7 8＜0.0 0 1 0.1 3 0＜0.0 0 1 9 8.5 2±1 6.1 9 1 3 8.4 7±7.6 3＜0.0 0 1 9 9.9 4±1 5.0 2 1 1 7.4 5±9.8 4＜0.0 0 1 0.1 1 0＜0.0 0 1指标股骨前倾角（°）术前末次随访P值颈干角（°）术前末次随访P值股骨干前弓角（°）术前末次随访P值1 8.4 5±2.5 9 8.7 3±1.8 6＜0.0 0 1 1 8.0 2±2.8 9 1 2.7 6±1.8 5＜0.0 0 1

影像显示骨折愈合时间，非水泥组32例中，＜12周20例，12～18周8例，≥18周4例；骨水泥组28例中，＜12周 10例，12～18周9例，≥18周9例；两组差异有统计学意义（P＜0.001）。至末次随访时，两组患者均未见明显假体松动。

3 讨论

本次研究中，非水泥组患者的手术时间、术中出血量、住院时间及骨折愈合时间等均明显低于骨水泥组（P＜0.05）；非水泥组患者的不良反应发生率明显低于骨水泥组。既往研究中多采用骨水泥型长柄股骨假体治疗，其治疗过程往往采取在去除假体的同时行骨折复位，采用骨水泥的方式进行固定，可在一定程度上恢复骨折的解剖部位及稳定性，但客观上增加了不良反应发生的隐患［9］。骨水泥在应用中具有较高的泄漏风险，可引发正常血管、神经等结构的压迫［10-11］。

本次研究中，两组患者的髋关节疼痛及功能评分均明显改善，且非水泥组患者的疼痛及功能评分均明显优于骨水泥组。分析原因在于生物型长柄股骨假体一方面可提供即刻生物稳定性，另一方面髓腔填充可为髓内血管成长提供充足的空间，促进新生血管的健康生长并保证充足的血液供应［12-13］。此外，生物型长柄股骨假体可在确保骨折复位稳定性的同时实现对关节的有效翻修，有效恢复髋关节功能、缓解疼痛，明显提升治疗效果［14］。两组患者股骨颈前倾角、颈干角及股骨干前弓角等影像学指标均明显改善，且非水泥组患者的改善明显优于骨水泥组。分析原因在于生物型长柄股骨假体可通过将远端股骨压迫、充填进而移动假体应力集中范围，降低近端股骨的应力承受，此外采用矩形横截面设计的股骨假体可有效耐受轴向压力及扭转力，合理优化应力分布，在转子间构建稳定、科学的力学环境，有效规避畸形的进一步进展，为骨折愈合创造条件［15］。

本次研究仍存在部分有待完善的问题，包括：（1）本次研究选取的样本量一般，可能存在选择偏倚；（2）本次研究随访时程有限，未对远期预后水平进行随访评价，有待于后续继续改进治疗方法，行进一步长时程、大样本量研究。

图1 患者，男，62岁，右侧THA术后引发Vancouver B3型PFF，接受Zweymüller生物型长柄股骨假体翻修手术治疗 1a:术前X线片示螺旋形骨折线，骨量丢失 1b:术后X线片示假体置入位置好，假体部位稳定 1c:末次随访（13个月）时X线片示骨折愈合，骨量恢复，假体位置良好

综上所述，在Vancouver B3型PFF患者中采用Zweymüller型长柄翻修治疗在改善骨折治疗效果、恢复髋关节功能并缓解疼痛症状等方面疗效满意；同时Zweymüller型长柄翻修可有效降低围手术期指标，尽可能规避手术创伤对康复的影响，有效降低不良反应事件的发生率。因此，建议依据病情优先选择Zw⁃eymüller型长柄翻修治疗。