老年人股骨近端抗旋髓内钉失败的危险因素

刘小雷，王 炎，赵晓龙，田纪伟，丁志勇

（南通大学附属南京江北人民医院骨科中心，江苏南京210048）

老年患者由于骨质疏松严重，极易发生股骨粗隆 间骨折。由于保守治疗并发症多，近1年死亡率可达23%～34%［1］，被称为人生最后一次骨折［2］。因此，手术治疗已经成为首选方案。PFNA符合生物力学要求，提高螺旋刀片的抗旋转能力，已成为股骨粗隆间骨折主要的治疗方式［3］。但老年不稳定股骨粗隆间骨折，由于股骨头失稳位移、髋关节内翻及旋转畸形等因素，常致PFNA失败而重新接受治疗，给患者带来生理、心理和经济负担。因此，对于老年股骨粗隆间骨折PFNA术后内固定失效的因素也是目前骨科探讨的焦点。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

纳入标准：（1）年龄≥80岁；（2）新鲜、单侧闭合性骨折；（3）认知功能正常，无明显手术禁忌证。

排除标准：（1）病理性骨折、陈旧性骨折等；（2）临床资料不全；（3）脑心血管疾病存留功能碍障。

1.2 一般资料

回顾性研究148例患者的临床资料，其中27例内固定失效，失效率为18.24%，失效时间为术后3～12个月，男性11例，女性16例，平均年龄（85.68±5.24）岁，骨折AO分型A1-2型12例，A3型15例。本研究获医院伦理委员会批准，所有患者均知情同意。

1.3 手术方法

PFNA：麻醉成功后在C型臂X线机透视下牵引复位满意。常规消毒、铺单，于股骨大粗隆顶点位置做长约5 cm手术切口，钝性分离臀部肌肉，选择大粗隆顶点位置三棱锥开孔，插入导针，弹性钻扩髓后置入粗细恰当的PFNA主钉，于股骨颈中下1∕3位置、前倾15°左右钻入导针，透视位置满意后钻孔，将螺旋刀片置于股骨颈正中或偏下，最后锁入远端锁钉，透视检查确认骨折复位满意后用生理盐水、碘伏反复冲洗手术切口，逐层缝合。

1.4 评价指标

内固定失效评价标准：只要符合以下1条，即确定为内固定失效：（1）螺旋刀片切割股骨颈；（2）髋内外翻；（3）螺旋刀片松动穿出股骨头；（4）螺旋刀片退钉；（5）内固定断裂；（6）术后股骨骨折及骨折不愈合；（7）复位不良（侧位X线片上成角＞30°，正位X线片上对位偏差＞4 mm）；（8）股骨颈短缩。

影像学测量指标：（1）骨折稳定性指标：根据AO定义A1.1～A2.1为稳定骨折，A2.2～A3.3为不稳定骨折；（2）外侧壁分型：Ⅰ型外侧壁稳定；Ⅱ型外侧壁相对稳定，可能在手术过程中发生再骨折；Ⅲ型外侧壁破裂不稳定［5］；（3）骨折复位质量：参照Baumgaertner标准，将复位情况分为良好、欠佳两类；（4）尖顶距（tip-apex distance，TAD）：为正侧位X线片上螺旋刀片尖到股骨头的距离之和，分为TAD＜25 mm，TAD≥25 mm；（5）螺旋刀片头所在区域：根据Cleveland的方法，当螺旋刀片在股骨头内位置为中-中位或中-下位为位置良好，其余为位置欠佳；（6）髋内外翻：测量术后第一次及最后一次的颈干角(femoral neck-shaft angle,NSA)：NSA为正位X线片上股骨颈轴线与股骨干轴线的夹角，髋内翻（NSA＜125°），髋外翻（NSA＞135°）。

1.5 统计学方法

应用SPSS 20.0统计学软件进行数据处理。计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用独立样本t检验；计数资料以频数表示，组间比较采用卡方检验；以是否内固定失效的二分变量为因变量，其他因素为自变量，行多因素逻辑回归分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床结果

两组均获得随访 12～18个月，平均（13.56±2.86）个月。148例老年股骨粗隆间骨折行PFNA术中，内固定失败27例，发生率25.92%；失效时间为术后3～12个月，平均（7.26±3.82）个月。失效者中，骨折类型A1-2型9例，A3型18例。其中，螺旋刀片退钉8例，髋内翻畸形11例，螺旋刀片切割股骨颈4例，螺旋刀片松动穿出股骨头2例，螺旋刀片断钉1例，股骨颈短缩1例。典型病例影像见图1、2。

图1 患者，女，86岁，股骨粗隆间骨折，行PFNA内固定术治疗 1a:术后X线片示骨折复位欠佳,TAD＞30 mm，螺旋刀片位置欠佳，髋内翻 1b:术后6个月X线片示螺旋刀片切割股骨头 1c:术后7个月再次行人工股骨头置换术

图2 患者，男，83岁，股骨粗隆间骨折 2a:术后X线片示外侧壁薄及外侧壁破损 2b:术后5月X线片示螺旋刀片切割及髋内翻 2c:术后6个月行人工股骨头置换术

失效组中Harris评分最低32分，最高78分，平均（67.52±8.96）分。末次随访时，失效组27例中，2例行走时完全无痛，7例行走时轻度疼痛，18例明显疼痛；3例行走正常无跛行，6例行走轻度跛行，12例行走明显跛行，6例扶拐行走；3例下蹲活动正常，14例下蹲活动轻度受限，10例明显受限；2例恢复伤前运动和劳动能力，25例未恢复至伤前运动劳动能力水平。失效组中27例中，8例行髋关节置换术，6例行内固定取除术，失效组27例中，8例行髋关节置换术，6例行内固定取除术，13例要求保守治疗未行翻修术。

2.2 内固定失效的单因素分析

按随访过程中是否发行内固定失效将患者分为两组，两组患者临床与影像资料单因素比较见表1。两组患者在性别构成、年龄、BMI、是否合并内科病、致伤暴力、损伤至手术时间、手术时间和术后恢复下地负重时间的差异均无统计学意义（P＞0.05）。但是，失效组的骨折稳定性显著差于有效组（P＜0.05），失效组的外侧壁完整性显著差于有效组（P＜0.05），失效组的骨折复位质量显著差于有效组（P＜0.05），失效组的PFNA刀片位置显著差有效组（P＜0.05），失效组的TAD量显著大于有效组 （P＜0.05）。

表1 内固定物是否失效两组患者单因素比较

2.3 内固定失效的多因素逻辑回归分析

以是否内固定失效的二分变量为因变量，其他因素为自变量的多因素逻辑回归结果见表2，模型分类能力为92.60%，经卡方检验模型有效（P＜0.001）。结果分析表明，骨折稳定性、外侧壁完整性、骨折复位质量、TAD、螺旋刀片位置是老年股骨粗隆间骨折PFNA内固定失败的危险因素（P＜0.05）。

表2 内固定失效的多因素逻辑回归分析结果

3 讨论

我国已进入老龄化社会，股骨粗隆间骨折发生率逐年增加，占髋部骨折的50%［6］。由于保守治疗致死致残率高，因此除非绝对禁忌证，此类骨折都应手术治疗［7］。由于PFNA提高抗旋转性、角度稳定性以及抗切出能力，取得非常好的临床疗效。但随着临床的广泛应用，内固定失败逐渐增多，特别是老年患者，报道称老年股骨粗隆间骨折存在8%～30%内固定失败率［8］，常见的包括髋内翻畸形、螺旋刀片切割、内固定松动及断裂等，甚至出现髋关节功能丧失［9］。因此探讨老年PFNA失败的原因具有重要的临床意义。

既往学者研究认为股骨近端结构后内侧完整性是保证骨折稳定的关键，但近年来股骨外侧壁备受重视，外侧壁太薄及破损不稳会影响螺钉在骨内的固定强度［11］，因此不稳定的股骨粗隆间骨折，由于存在内外侧壁不同程度的破坏，骨折不稳定性增加，极易出现螺钉把持力下降，导致螺钉切割出股骨头、近端螺钉退出、骨折再移位以及螺旋刀片产生的旋转力造成再次骨折［10］。本研究中，失效组有19例不稳定性骨折、18例外侧壁破损而未进行处理，造成内固定失败增加。同时，由于内后侧存在较大的骨缺损，复位十分困难，如果不能有效复位，骨折不稳定性增加，极易导致内固定失败。因此，此类骨折行PFNA将大大增加失败的风险。本研究中，失效组有16例（59.26%）术中骨折复位欠佳、18例（66.67%）外侧壁破损，内固定失败率明显高于有效组。

TAD与螺旋刀片位置一直是研究的热点，研究表明恰当的尖顶距对避免内固定失败有重要意义［11］，是预测头端螺钉是否会切出的有用指标。TAD值增大与螺旋刀片切出的概率呈线性关系，目前普遍认为，TAD在25 mm时不容易发生刀片切割，而＞30 mm时发现内固定失效的风险明显增加［12］，当TAD＞45 mm时，切出股骨头的概率高达50%［13］。同时螺旋刀片在股骨头内的位置也是影响内固定稳定与否的关键因素之一，目前推荐螺旋刀片位置在正位X线片上位于股骨颈中-中位或中下位、侧位片位于中间，螺旋刀片尖距关节线距离在10 mm以内［14］，螺旋刀片把持力更坚固，偏前或偏上以及过长过短均可导致术后负重时内固定负荷增加，从而导致股骨颈切割或退钉。

综上所述，PFNA内固定失败原因主要与骨折稳定性、外侧壁厚度及分型、TAD、复位质量以及螺旋刀片的位置有关。因此，对于术前不稳定骨折、外侧壁破损的患者，术中尽量要精准复位、螺旋刀片位置良好、恰当的TAD以及积极保护外侧壁，以预防或减少内固定失败的发生，提高手术预后。由于本研究为临床回顾性研究，存在病例选择偏差，可能影响对内固定失效原因分析。在以后的研究中，有待于增大样本量，排除个体差异对结果的影响，进一步完善相关因素的研究。